몸 속 정화의 중심, 콩팥을 지켜라 '세계 신장의 날'- ① 당뇨병성 신증

글. 한양대학교병원 내분비대사내과 문신제 교수

당뇨병성 신증(당뇨병신장질환)은 당뇨병의 만성적인 미세혈관 합병증 중 하나로, 말기 신부전증을 일으키는 가장 흔한 원인질환이다. 당뇨병이 늘어나면서 당뇨병성 신증의 유병률도 가파르게 증가하고 있다.

 

진단과 치료, 예방에 대하여

전 세계적으로 당뇨병 유병률이 지속적으로 증가하면서 당뇨병성 신증은 말기 신부전의 가장 흔한 원인이 되었으며, 심혈관질환의 발생 및 사망률과도 밀접하게 연관되어 있다. 고전적으로 당뇨병성 신증은 신비대와 과여과 단계를 거쳐 사구체여과율 감소, 심한 단백뇨, 그리고 말기신부전으로 진행하는 것으로 알려져 왔다. 1형 당뇨병에서는 지속적인 알부민뇨가 초기 당뇨병성 신증의 특징적인 소견으로 간주되며, 2형 당뇨병에서도 알부민뇨는 신장질환의 지표이자 심혈관질환 위험을 반영하는 중요한 지표이다.

그러나, 알부민/크레아티닌비(urinaryalbumin-to-creatinine ratio, UACR)가 30-299mg/g인 1형당뇨병환자의 약 40%에서 알부민뇨가 사라지기도 하며, 30~40%에서는 5~10년의 추적관찰 동안에도 높은 수준의 알부민뇨(UACR 300mg/g 이상)로 진행하지 않았다는 보고가 있다. 그럼에도 불구하고 지속적인 알부민뇨를 보이는 환자에서는 말기신장질환으로 이행할 위험이 여전히 높다.

한편 제2형 당뇨병에서는 제1형 당뇨병과 달리 질병 경과가 보다 이질적이다. 정상 알부민뇨 또는 미세알부민뇨 상태에서도 신기능 저하가 발생할 수 있으며, 반대로 사구체여과율이 감소되어 있음에도 알부민뇨가 동반되지 않는 경우도 존재한다. 또한 당뇨병성 신증 환자들 사이에서 사구체여과율 감소 속도는 매우 다양하게 나타난다. 이는 당뇨병성 신증이 고혈압, 고혈당, 인슐린저항성, 단백뇨, 최종당화산물, 산화스트레스 등 여러 병태생리적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하기 때문이다.

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당뇨병성 신증의 진단 및 분류

당뇨병성 신증의 진단은 알부민뇨와 사구체여과율을 기반으로 이루어진다. 알부민뇨는 무작위 단회뇨에서 UACR을 측정하여 평가하며, 30mg/g 이상일 때 이상으로 정의한다. 다만 요알부민 배설은 변동성이 크므로, 6개월 이내 시행한 3회의 검사 중 최소 2회 이상에서 증가가 확인되어야 지속적 알부민뇨로 진단한다.

염증, 발열, 검사 전 24시간 이내의 격렬한 운동, 심부전, 심한 고혈당 또는 고혈압 등은 실제 신손상과 무관하게 일시적으로 알부민뇨를 증가시킬 수 있어 해석에 주의가 필요하다. 추정 사구체여과율은 혈청 크레아티닌을 이용한 계산식으로 산출하며, 일반적으로 Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) 공식을 권장한다. 추정 사구체여과율이 60mL/min/1.73m² 미만일 경우 신기능 저하로 판단한다. 그러나 혈청 크레아티닌은 근육량의 영향을 크게 받기 때문에 고령자나 근감소증 환자에서는 정확도가 떨어질 수 있다.

이러한 한계를 보완하기 위해 근육량의 영향을 받지 않는 시스타틴 C가 활용되고 있으며, 최근에는 크레아티닌과 시스타틴 C를 병합한 계산식이 더 우수한 정확도를 보인다는 보고가 있어 향후 활용이 확대될 것으로 예상된다. 당뇨병성 신증은 다른 원인에 의한 신손상이 배제된 상태에서 지속적인 알부민뇨 또는 추정 사구체여과율 감소가 확인될 때 진단하며, Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)는 이 두 지표를 결합하여 만성신장질환의 단계를 분류하도록 제시하고 있다. (그림)

 

당뇨병성 신증의 치료

당뇨병성 신증 환자에서는 단백질 섭취를 과도하게 늘리거나 과도하게 제한(1일 0.8g/kg 이하)하는 것은 권장되지 않는다. 질병 진행을 예방하는 데 있어 가장 근거가 확립된 1차 개입은 철저한 혈당 및 혈압 조절이다. 고혈압은 만성신장질환의 발생과 진행에 강력한 위험요인이며, ACE 억제제 또는 ARB를 포함한 항고혈압 치료는 알부민뇨 발생 위험을 감소시키고, 추정사구체여과율 <60mL/min/1.73m² 및 UACR ≥300mg/g의 만성신장질환을 동반한 당뇨병 환자에서 말기신장질환으로의 진행 위험을 낮춘다.

또한 혈압 조절은 심혈관질환 위험 감소에도 기여하므로, 대부분의 당뇨병 환자에서 목표 혈압은 <130/80mmHg로 권장된다. 다만 심혈관 및 신장질환 위험이 특히 높은 일부 환자에서는 더 낮은 목표 혈압이 도움이 될 수 있으며, 이는 개별 환자의 이득과 위험을 종합적으로 고려하여 결정해야 한다. 혈당 조절 역시 중요하며, 일반적으로 당화혈색소(HbA1c)를 6.5% 이하로 유지하는 것을 목표로 하되 환자의 동반 질환, 저혈당 위험 등을 고려한 개별화된 접근이 필요하다.

신기능이 저하된 환자에서는 약제 선택에 더욱 신중해야 하며, 일부 설포닐유레아제나 DPP-4 억제제 등 신장을 통해 배설되는 약물은 용량 조절 또는 사용 제한이 필요하다. 최근에는 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제가 신장 보호 효과와 심혈관 위험 감소 효과를 함께 보여 당뇨병성 신증의 진행 지연을 위해 우선적으로 고려될 수 있다.

 

예방법 및 모니터링

UACR과 추정사구체여과율은 당뇨병성 신증의 조기 발견과 진행 평가, 동반 신질환 여부 확인, 만성신장질환 합병증 관리 및 신장내과 의뢰 결정 등을 위해 최소 연 1회 이상 검사하는 것이 권장된다. 이상 소견이 있는 경우에는 보다 짧은 간격으로 추적 관찰이 필요하다.

또한 진통 소염제, 조영제 등 신독성을 유발할 수 있는 약물의 사용을 체계적으로 관리하는 것이 중요하다. 또한 검증되지 않은 건강기능식품을 무분별하게 복용하지 않도록 주의해야 한다.

 

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