GUARDIANS OF HEALTH ②

02 삶의 질을 현저하게 저하시키는 ‘당뇨병’의 합병증

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글. 한양대학교병원 성형외과 장란숙 교수

 

당뇨발의 심각성 인식

당뇨발을 원인으로 처음 진료실을 찾는 환자들의 표정은 환부 상태에 비해 심각하지 않은 경우가 꽤 있다. 덤덤하게 의사의 말을 경청하다 절단의 가능성에 대한 이야기를 들으면 화들짝 놀라는 기색이 역력하다. 그도 그럴 것이 대부분은 발톱을 깎다가 작은 생채기가 났거나 바닥에 떨어진 못을 밟은 적 밖에 없고, 무엇보다 별로 아프지도 않아서 큰 불편함을 느끼고 있지 않았기 때문이다.

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자각하고 관리하지 않으면 순식간에 돌이킬 수 없는 결과를 가져오는 당뇨의 무서운 합병증 중 하나가 당뇨발이다. 당뇨발은 말 그대로 당뇨를 가진 환자의 하지에 궤양 등의 상처가 발생하는 것으로 당뇨환자의 발에 생긴 궤양은 그 기전과 예후가 일반인과 많이 다르다. 서두에 언급했던 것처럼 많은 경우가 통증보다는 상처로부터 나는 피나 진물 등이 양말에 묻어 나오는 것을 보고 자각을 하게 된다.

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환자가 기억하는 외상의 기전은 대부분 경미하나 증상의 스펙트럼은 발톱 옆에 작은 고름집이 잡힌 것부터 발 전체로 고름이 퍼져 피부가 괴사되고 힘줄을 타고 상행부로 감염이 진행되는 것까지 다양하게 나타난다.

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당뇨발의 원인

조절되지 않은 고혈당은 혈관 및 신경세포에 손상을 야기하게 되는데 이로 인한 말초혈관병증과 말초신경병증, 여기에 외상 요인의 조합으로 인해 당뇨발이 발생하게 된다. 말초신경병증은 당뇨병성 족부 궤양 환자의 거의 90%에서 발견되는 제일 주요한 위험인자이다. 초기에는 타는 듯한, 찌르는 듯한 통증을 수반하지만 유병기간이 길어질수록 발의 감각이 둔해지면서 통증, 압력, 온도에 대한 지각이 떨어진다.

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그래서 발에 작은 상처가 나도 이를 발견하지 못해 상처가 커지는 것이 일반적인 경과이다. 또한 자율신경계의 이상으로 발의 땀 분비가 감소해 피부가 건조해지면서 갈라짐 등이 발생되어 감염에 취약한 상태가 되기도 한다.

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이렇게 취약한 발에 두 번째 요인인 외부 자극이 동반되면서 당뇨발의 발생이 시작되는데 외상이라고 해 꼭 뾰족한 물건에 크게 찔려야만 촉발이 되는 것은 아니다. 잘 맞지 않는 신발 때문에 발의 특정 부분이 눌리거나 굳은살이 배긴 부분이 걸으면서 지속적으로 눌리는 경우, 내성발톱이 살을 파고드는 경우 역시 충분히 문제를 일으키는 외상이 될 수 있다.

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세 번째 요인인 말초혈관병증은 궤양의 발생뿐 아니라 치료의 결과를 예측하는데 아주 중요한 요인이다. 말초혈관병증 즉 말초혈관이 막히거나 좁아져서 혈류가 감소하는 질환은 당뇨환자에서 흔하게 동반된다. 상처가 발생하고 여기에 감염이 동반되면 혈액공급에 대한 요구가 높아지는데 혈관 협착에 의해 충분한 양의 혈액이 공급되지 못하면 상처가 낫지 못하고 감염이 퍼지면서 괴사로 이어지게 된다.

당뇨발의 치료 방법

당뇨발의 치료는 크게 감염의 조절과 혈류의 확보, 재건술이 적절하게 이루어져야 한다. 감염의 조절을 위해 괴사된 조직을 제거하고 감염이 힘줄이나 근막을 따라 상행부로 진행하지 않도록 초기에 수술적으로 배농을 하는 것이 중요하다. 감염의 원인이 되는 균주에 적합한 항생제를 적절한 방법으로 투여하는 것 또한 매우 중요하다.

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당뇨발 환자에서 감염이 촉발된 원인이 혈류 감소에 의한 것인지 혈관 상태를 평가할 필요가 있는데 혈관 CT나 초음파를 통해 혈류를 감소시킬 정도의 유의미한 협착이 발견되면 혈관중재시술을 통해 혈관을 넓히고 혈류를 확보하는 것이 필수적이다. 이미 상당 부분 괴사가 진행된 상태에서는 감염원의 제거를 위해 이른바 절단술이 불가피하다.

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괴사 범위에 따라 절단 레벨(Level)이 결정되겠지만 무릎 밑 절단 이상의 주요 절단술 이후 환자의 5년 사망률이 크게 증가한다는 보고 이후로 재건술을 이용한 하지의 구제에 대한 필요가 높아지고 있다.

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당뇨발의 치료는 크게 감염의 조절과 혈류의 확보, 재건술이 적절하게 이루어져야 한다. 감염의 조절을 위해 괴사된 조직을 제거하고 감염이 힘줄이나 근막을 따라 상행부로 진행하지 않도록 초기에 수술적으로 배농을 하는 것이 중요하다. 재건술은 옆구리나 허벅지 등에서 피부 조직을 채취해 결손 부위에 이식을 하는 유리피판술을 주로 이용하는데 이를 통해 주요절단술을 피하고 다리를 살릴 수 있을 뿐 아니라 나아가 5년 생존율을 증가 시키는 효과를 가져올 수 있다.

당뇨발의 예방 방법

당뇨환자 중 많게는 10% 가까이에서 족부궤양이 발생하고 이중 70% 정도는 1년 안에 호전을 보이지만 안타깝게도 5% 정도는 절단으로 이어진다. 따라서 무엇보다 발생하기 전에 예방이 중요하다. 일단 정기적인 내과 진료를 통해 혈당뿐 아니라 혈압 및 고지혈증을 적절하게 조절해야 한다. 또한 흡연은 당뇨의 악화뿐 아니라 혈관병증 에도 악영향을 미치기 때문에 금연이 중요하다.

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환자 자신이 치료팀의 가장 중요한 멤버라는 사실을 기억해야 한다. 통증이 전혀 없기 때문에 상처가 생겨도 모르는 상태로 지내다가 괴사로 진행되고 나서야 인지를 하고 치료를 받으러 오는 안타까운 경 우가 많다. 매일 발을 관찰하는 것이 스스로 할 수 있는 가장 중요한 발 관리법이다. 발등뿐 아니라 발바닥, 발가락 사이 등을 면밀히 관찰하고 물집이나 붉어진 곳, 피맺힌 곳이 없는지 살펴야 한다.

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또한 매일 미지근한 물에 발을 씻고 보습을 해 피부가 건조하거나 갈라지지 않게 해주되 뜨거운 물이나 난로, 전기장판은 화상을 입어도 뜨거움을 느끼지 못 하기 때문에 피하는 것이 좋다.

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발톱 가장자리의 뾰족한 부분은 모나지 않게 잘 다듬어서 옆 발가락에 상처가 나지 않게 하고 내성발톱은 일찍부터 관리하는 것이 좋다. 또한 실내에서도 맨발로 다니는 것을 피하고 양말을 신고 푹신한 슬리퍼 등으로 발을 보호하는 것이 좋으며 신발도 너무 꽉 끼지 않게 푹신한 깔개를 깔고 신는 것이 예방에 도움이 된다. 그리고 작은 상처라도 발견될 시 빠른 시일 내에 의료기관을 방문하여 적절한 치료를 받는 것이 중요하다.

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