우리 몸에서 대장은 약 1.5cm 정도 길이로써
크게 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 구불결장, 직장으로 나뉘는데
이 곳에 생긴 암을 대장암이라고 합니다.

오늘은 대장암의 수술적 치료에 대해 더 자세히 알아보도록 하겠습니다!
 

대장암, 기수에 따른 특징은?

대장암의 병기는 종양의 침윤 정도 및 림프절 전이에 따라 크게 1~4기로 나눌 수 있습니다.

1기는 내시경적 절제술을 시도해 볼 수 있지만
대부분은 근치적 절제술이 필요합니다.

2~3기의 경우 결장암에서는 근치적 수술후 보조항암화학요법을 필요로 하고
직장암의 경우에는 상부에 생긴 직장암은 근치적 절제술후 보조항암화학요법을,
하부에 생긴 직장암의 경우에는 수술 전 방사선 화학요법후 근치적 수술을 시행합니다.

4기 대장암은 대장이외의 장기에 전이가 있는 경우로 주로
간, 폐, 원격 림프절 전이를 보이는데 절제가 가능한 경우는
근치적 수술 및 동반 절제를 시행하고 그렇지 않은 경우는 고식적 항암화학요법을 시행합니다. 

대장암의 수술방법

대장암은 생긴 위치에 따라 수술방법이 나뉘게 됩니다.

맹장 또는 상행 결장, 근위부 횡행 결장암은 말단 소장부터 
횡행 결장까지 절제하는 우측 결장 절제술을 시행하고,
원위부 횡행 결장 및 하행결장암은 횡행결장부터 구불 결장까지 절제하는
좌측 결장 절제술을 시행합니다. 

구불결장에 위치하는 암은 구불 결장을 절제하고 골반 복막의
상부에서 남은 장을 연결하는 전방 절제술을 시행합니다.

상부 직장 및 중부 직장암은 구불결장 및 직장을 절제한 후
골반 복막의 하부에서 연결하는 저위 전방 절제술을 시행합니다.

항문과 가까운 곳에 종양이 있는 하부 직장암의 경우는 항문을 보존하는 항문 괄약근간 절제술을 시행하거나 항문까지 완전히 절제한 후 영구 장루를 조성하는 복회음 절제술을 시행합니다. 

개복 수술로는 진행하지 않나요?

과거에는 개복 수술로 진행되었던 대장암 수술은 1991년 복강경을 이용한 수술이
처음 소개되면서 2000년대 부터 점차 그 수가 늘어
최근에는 대부분의 경우에 복강경 수술이 시행되고 있습니다.

복강경 수술법은 미세침습수술의 하나로써 기존의 긴 수술 절개창을
대신하여 복부에 1cm 미만의 3~5개 구멍을 뚫고 이 구멍을 통해
복강경 기구들을 삽입하여 수술을 진행하는 방법입니다.

개복 수술과 비교하면 복부 내에서 시행되는 술기는 같으면서
작은 절개창만으로 수술이 가능하기 때문에 수술 후 환자의 통증이 현저히 적고
회복 속도가 빠르며 미용적으로도 효과가 크다는 장점이 있습니다.

여러 연구를 통해 개복 수술과 복강경 수술은 생존율에 차이가 없고
합병증 및 삶의 질 측면에서 더 나은 결과를 나타내었습니다.

경항문 미세 침습 수술이 무엇인가요?

직장암의 경우, 조기 직장암 및 수술전 방사선 화학요법후
종양 크기가 많이 줄어든 경우는 경항문 절제술을 시행할 수 있습니다.

과거에는 육안으로 종양을 확인하면서 절제를 시행했으나
최근에는 경항문 미세 침습 수술 TAMIS (transanal minimally invasive surgery) 를
시행함으로써 종양을 더 정확히 관찰하며 정교하게 절제가 가능하게 되었습니다.

진행성 직장암의 경우에도 기존의 복강내에서 직장을 절제하던 방법에서
최근 경항문 직장전절제술 TATME (Transanal Total Mesorectal Excision)이 시행되고 있습니다.
이 수술방법은 골반이 좁거나 비만인 환자, 항문과 가까운 곳에 종양이 위치한 경우 기존의
복강내에서 어려웠던 점을 극복할 수 있는 대안으로서
유럽 및 최근 아시아에서도 그 시행 수가 늘고 있습니다. 

대장암의 로봇 치료

2000년대 중반에 처음 로봇 대장암 수술이 시작되면서
최근에는 그 수가 급격히 늘어 특히 직장암에서는 약 30%에서 로봇 직장암 수술이 시행되고 있습니다.

로봇 수술은 기존의 복강경 수술과 유사하나 원격으로 조종하기 때문에
수술자의 피로도가 덜하고, 관절이 있는 기구를 통해 좁은 골반에 위치한
종양도 복강경 수술보다 더 쉽게 접근할 수 있는 장점이 있습니다.
또한 해상도가 좋은 3D 카메라를 수술자가 직접 조작하여
수술 시야를 확보하기 때문에 수술하고자 하는 부위를 정확하고 정밀하게 확인할 수 있습니다.

최근 여러 연구에 의하면 복강경 수술과 비교하여 유사한 종양학적 결과를 보이면서
성기능이나 배뇨 기능의 회복이 더 빠른 것으로 보고 되고 있습니다.

로봇 수술의 경험이 쌓이면서 하나의 구멍만으로 수술을 진행하는
단일공 로봇 수술 (SP robot) 또한 그 수가 증가하고 있습니다.
최소의 절개만으로 수술이 가능하기 때문에 통증도 적을 뿐만 아니라
회복 기간이 짧아 총 입원 기간을 2~3일 정도 더 앞당길 수 있게 되었습니다.

복강경 수술이 개복 수술을 대체하였듯 현재 추세를 감안하면 멀지 않은 미래에
로봇 수술이 복강경 수술을 대체하여 표준 술식이 될 것으로 전망합니다.

대장암 다학제 진료의 필요성

뱃사공이 많으면 배가 산으로 간다는 말이 있긴 하지만
암 치료에 있어서는 정반대의 경우일 듯 합니다.

특히 대장암에서는 각 분야의 전문의들이 모여 다양한 관점에서 논의하는 것이 중요합니다.
대장암의 치료 계획 수립을 위하여 정확한 영상 및 내시경적 진단은 필수적입니다.
종양의 침범 정도및 전이 여부를 확인하고 수술적 절제 가능성과 절제 범위를 결정하기 위한 정보를 제공하는데 영상의학과와 소화기 내과 전문의가 관여하게 됩니다.

수술이 필요하다고 판단되면 외과의는 수술방법을 결정하고
수술후 결과 및 합병증 등에 대한 의견을 제시합니다.

수술전 방사선화학요법이나 수술후 보조 항암화학요법, 그리고 전이성 대장암에 있어서
고식적 항암화학요법의 적용과 부작용에 관해서는 종양내과와
치료방사선 전문의의 의견이 도움이 됩니다.

 이처럼 대장암 대해 다양한 의견을 수렴하여
최적의 치료 계획을 수립할 수 있다는 것이 다학제의 큰 특징입니다.

많은 연구들을 통해 다학제가 대장암 환자의 생존율을 높일 뿐만 아니라
삶의 질을 높이는데 도움이 됨을 확인할 수 있습니다.
앞으로도 적극적으로 다학제를 개최하여 개개인의 환자에게 맞춤형 진료를
제공할 수 있는 기회를 적극 살려야 할 것 입니다.

<도움말씀: 박성실 한양대병원 외과 교수>