AVENGERS: HY DOCTORS ❻ 젊어도 방심 금물 대장암

글. 한양대학교병원 외과 박성실 교수

대장암 병기와 치료방법

 

우리 몸에서 대장은 1.5m 정도 길이로써 크게 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 구불결장, 직장으로 나뉘는데, 이곳에 생긴 암을 대장암이라고 한다. 통상적으로 대장암은 결장암과 직장암을 포함하는 개념이다. 대부분의 대장암은 대장 점막에서 생긴 용종으로부터 시작하여 수년에 걸쳐 암으로 서서히 진행된다. 따라서 아직 용종 상태 또는 조기 대장암일 때는 내시경 검사를 통한 진단 및 절제만으로도 완치를 기대할 수 있다.

하지만 이러한 조기 대장암을 벗어나 진행된 대장암은 종양 주위로 림프절 전이의 가능성이 있기 때문에 근치적 절제술이 필요하다. 대장암의 병기는 종양의 침윤 정도 및 림프절 전이에 따라 크게 1~4 기로 나눌 수 있다. 1기는 내시경적 절제술을 시도해 볼 수 있지만 대부분은 근치적 절제술이 필요하다.

2~3기의 경우 결장암에서는 근치적 수술 후 보조 항암화학요법이 필요하고 직장암의 경우에는 상부에 생긴 직장암은 근치적 절제술 후 보조 항암화학요법을, 하부에 생긴 직장암의 경우에는 수술 전 방사선화학요법 후 근치적 수술을 시행한다.

4기 대장암은 대장 이외의 장기에 전이가 있는 경우로 주로 간, 폐, 원격 림프절 전이를 보이는데 절제가 가능한 경우는 근치적 수술 및 동반 절제를 시행하고 그렇지 않은 경우는 고식적 항암화학 요법을 시행한다.

​

암이 생긴 위치에 따라 달라지는 수술 방법

대장암은 생긴 위치에 따라 수술 방법이 나뉘게 된다. 맹장 또는 상행 결장, 근위부 횡행결장암은 말단 소장부터 횡행결장까지 절제하는 우측 결장 절제술을 시행하고, 원위부 횡행결장 및 하행결장암은 횡행 결장부터 구불결장까지 절제하는 좌측 결장 절제술을 시행한다.

구불결장에 위치하는 암은 구불결장을을 절제하고 골반 복막의 상부 에서 남은 장을 연결하는 전방 절제술을 시행한다. 상부 직장 및 중부 직장암은 구불결장 및 직장을 절제한 후 골반 복막의 하부에서 연결하는 저위 전방 절제술을 시행한다. 항문과 가까운 곳에 종양이 있는 하부 직장암의 경우는 항문을 보존하는 항문 괄약근간 절제술을 시행하거나 항문까지 완전히 절제한 후 영구 장루를 조성하는 복회음 절제술을 시행한다.

과거에는 개복 수술로 진행되었던 대장암 수술은 1991년 복강경을 이용한 수술이 처음 소개되면서 2000년대부터 점차 그 수가 늘어 최근에는 대부분 복강경 수술이 시행되고 있다. 복강경 수술법은 미세침습수술의 하나로써 기존의 긴 수술 절개창을 대신하여 복부에 1cm 미만의 3~5개 구멍을 뚫고 이 구멍을 통해 복강경 기구들을 삽입하여 수술을 진행하는 방법이다.

​개복 수술과 비교하면 복부 내에서 시행되는 술기는 같으면서 작은 절개창만으로 수술할 수 있으므로 수술 후 환자의 통증이 현저히 적고 회복 속도가 빠르며 미용적으로도 효과가 크다는 장점이 있다. 여러 연구를 통해 개복 수술과 복강경 수술은 생존율에 차이가 없고 합병증 및 삶의 질 측면에서 복강경 수술이 나은 결과를 나타냈다.

​직장암의 경우, 조기 직장암 및 수술 전 방사선화학요법 후 종양 크기가 많이 줄어든 경우는 경항문 절제술을 시행할 수 있다. 과거에는 육안으로 종양을 확인하면서 절제를 시행했으나 최근에는 경항문 미세 침습 수술 TAMIS(transanal minimally invasive surgery)을 시행함으로써 종양을 더 정확히 관찰하며 정교하게 절제할 수 있게 되었다.

​진행성 직장암도 기존의 복강 내에서 직장을 절제하던 방법에서 최근 경항문 직장전절제술 TATME(Transanal Total Mesorectal Excision)이 시행되고 있다. 이 수술방법은 골반이 좁거나 비만인 환자, 항문과 가까운 곳에 종양이 위치하면 기존의 복강 내에서 어려웠던 점을 극복할 수 있는 대안으로서 유럽 및 최근 아시아에서도 그 시행 수가 늘고 있다.

대장암의 로봇 치료

2000년대 중반에 처음 로봇 대장암 수술이 시작되면서 최근에는 그 수가 급격히 늘어, 특히 직장암은 약 30%에서 로봇 수술이 시행되고 있다. 로봇 수술은 기존의 복강경 수술과 유사하나 원격으로 조종하기 때문에 수술자의 피로도가 덜하고, 관절이 있는 기구를 통해 좁은 골반에 위치한 종양도 복강경 수술보다 더 쉽게 접근할 수 있는 장점이 있다.

또한 해상도가 좋은 3D 카메라를 수술자가 직접 조작하여 수술 시야를 확보하기 때문에 수술하고자 하는 부위를 정확하고 정밀하게 확인할 수 있다. 최근 여러 연구에 의하면 복강경 수술과 비교하여 유사한 종양학적 결과를 보이면서 성 기능이나 배뇨 기능의 회복이 더 빠른 것으로 보고되고 있다.

로봇 수술의 경험이 쌓이면서 하나의 구멍만으로 수술을 진행하는 단일공 로봇 수술(SP robot) 또한 그 수가 증가하고 있다. 최소의 절개만으로 수술이 가능하기 때문에 통증도 적을 뿐만 아니라 회복 기간이 짧아 총 입원 기간을 2~3일 정도 더 앞당길 수 있게 되었다. 복강경 수술이 개복 수술을 대체하였듯 현재 추세를 감안하면 머지않은 미래에 로봇 수술이 복강경 수술을 대체하여 표준 술식이 될 것으로 전망한다.

 

대장암 다학제 진료의 필요성

뱃사공이 많으면 배가 산으로 간다는 말이 있지만 암 치료에 있어서는 정반대의 경우일 듯하다. 특히 대장암에서는 각 분야의 전문의들이 모여 다양한 관점에서 논의하는 것이 중요하다.

대장암의 치료 계획 수립을 위하여 정확한 영상 및 내시경적 진단은 필수적이다. 종양의 침범 정도 및 전이 여부를 확인하고 수술적 절제 가능성과 절제 범위를 결정하기 위한 정보를 제공하는데 영상의학과와 소화기내과 전문의가 관여하게 된다.

수술이 필요하다고 판단되면 외과의사는 수술 방법을 결정하고 수술 후 결과 및 합병증 등에 대한 의견을 제시한다. 수술 전 방사선화학요법이나 수술 후 보조 항암화학요법, 그리고 전이성 대장암에 있어서 고식적 항암화학요법의 적용과 부작용에 관해서는 종양내과와 치료방사선 전문의의 의견이 도움된다.

​이처럼 대장암에 대해 다양한 의견을 수렴하여 최적의 치료 계획을 수립할 수 있다는 것이 다학제의 큰 장점이다. 많은 연구를 통해 다학제가 대장암 환자의 생존율을 높일 뿐만 아니라 삶의 질을 높이는 데 도움이 됨을 확인할 수 있다. 앞으로도 다학제를 통해 환자 개개인에게 맞춤형 진료를 적극적으로 제공해야 할 것이다.

[외과 박성실 교수 바로가기]