대장암(Colorectal cancer)은 갑상선암, 위암 다음으로 국내에서 세 번째로 많이 발생하는 암종이다. 식생활의 서구화 및 비만 인구의 증가 등으로 그 발생이 가파르게 증가하고 있으며, 연간 변화율이 5.2%로 수 년 내에 위암을 뒤로 밀어내고 두 번째로 많이 발생하는 암종이 될 전망이다. 진단 시 25%의 환자들에서 명확한 전이 병변이 발견되며, 나머지 환자들에서도 치료 기간 중 25~35%에서는 추가적인 전이가 발생한다.

이러한 전이성 대장암(Metastatic colorectal cancer) 환자들은 미국이나 유럽의 유수의 지침들에서 진단 초기에서부터 치료 중간 과정, 그리고 치료 종료 후 추적 관찰에 있어서 다학제적 접근(Multidisciplinary approach)을 강력히 권장하고 있다.

 

환자를 분류하고 치료하다

전이성 대장암 치료에 있어 혈액종양내과적인 관점을 살펴보면 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology, ESMO) 지침에서는 전이성 대장암 환자를 다음과 같이 분류하고 있다.

Group0 진단 당시부터 전이 병변까지 명확히 수술적 절제가 가능한 환자

Group1 당장 수술은 불가능하나, 적극적인 항암치료 및 표적치료를 통해서 이후 수술적 절제가 가능할 수 있는 환자

Group2 적극적인 항암치료 및 표적치료에도 불구하고 향후 수술적 절제가 힘들 것으로 여겨지는 환자

Group3 어떠한 유도 요법으로도 향후 수술적 절제를 고려 할 수 없는 환자

각 군별로 항암치료의 역할에 대해서 살펴보면,

Group0 진단 당시부터 원발 병변 및 전이 병변의 완전 절제가 가능한 환자에서는 우선적으로 수술을 고려 할 수 있다. 수술 전·후에 항암치료를 추가하는 것이 수술 단독에 비해서 무질병 진행기간을 연장시키는 것으로 알려져 있으나, 생존기간에는 통계적인 유의성을 보이지 못했다. 최근 들어 수술 전 항암 치료가 미세 전이의 억제 및 항암제 감수성을 평가할 수 있다는 점에서 많이 도입되고 있으며, 다양한 항암제 투여 순서 및 표적치료제와 병합한 연구들이 활발히 진행되고 있다.

Group1 가장 적극적인 다학제적 접근이 필요한 환자군으 로 적절한 유도 화학 요법을 통해 원발 병변 및 전이 병변의 완전 절제가 이루어진다면, 장기 생존 및 완치를 기대해 볼 수 있는 군이다. 이 환자군에서 항암 치료 약제를 선택할 때 가장 중요하게 고려해야 할 것은 반응률(Response rate, 종양의 크기가 수축하는 비율)로, 현재까지는 항암제에 항-EGFR 또는 항-VEGF 표적치료제를 추가하는 것이 이득이 있는 것으로 알려져 있다. 종양 검체에서 K-RAS, N-RAS 같은 유전자 검사를 통해 어떤 환자에게, 어떤 종류의 표적 치료제를 쓰는 것이 가장 알맞을지 결정할 수 있다.

가장 적절한 수술 전 항암치료 기간에 대해서는 아직까지 보고된 연구가 없지만, 많은 기관에서 3~6개월 정도의 치료기간을 가지고 중간 평가를 하면서 수술 시기를 결정한다. 또한 약제의 독성 등을 고려해서 항-VEGF 표적 치료제로 유도 항암치료를 했을 경우에는 수술까지의 기간을 조금 더 고려해야 할 수 있다.

Group 2&3 이러한 환자군에서는 유도 화학요법의 역할이 적기 때문에, 근치를 목적으로 한 치료보다는 증상 조절 및 생명 연장을 목적으로 치료를 하게 된다. 누적 치료에 따른 약제 독성이 발생할 수 있기 때문에 환자의 전신 상태, 동반 질환 등을 고려해서 약제를 선정해야 하고, 독성 발생 시 적절한 조치를 취할 수 있는 의료진의 진료가 필요하다. 항암 치료 반응 및 독성에 따라서 잠깐 치료를 중단하고 경과를 보는 기간(Chemo-holiday)를 고려해야 할 수도 있으나, 이 같은 경우 중간에 병이 진행되었을 때 급여가 되지 않는 것을 반드시 고려해야 한다.

다학제적 접근을 기본으로 하다

전이성 대장암의 치료에 있어서 어떤 환자에서 어떤 치료를 우선적으로 하며, 이후에는 어떤 치료를 보조로 할지를 정하기 위해서는 진단 당시부터 하부위장관외과, 소화기내과, 혈액종양내과, 간담도외과, 흉부외과, 영상의학과, 병리과, 방사선종양학과 등 많은 의료진이 환자 상태 및 치료 반응을 평가하면서 의견을 교환하는 것을 권장하고 있다.

글. 이준호 교수 한양대학교병원 혈액종양내과

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