글. 류마티스내과 조수경 교수

특발성 염증성 근염(이하 염증 근염)은 대칭적인 근육 쇠약이 나타나며, 어깨 위로 팔을 올리거나 계단을 오르는 것이 힘들어지는 증상을 보인다. 피부 발진을 동반하기도 하며, 간질성 폐질환이나 악성 종양이 동반될 수 있으므로 면밀한 검토가 필요하다. 염증 근염은 드물게 나타나며, 피로감, 근력 약화, 근육통 등 비특이적인 증상으로 초기 진단이 어려울 수 있다. 염증 근염을 조기에 진단하기 위해 활용되는 근육 효소 검사에 대해서 알아보고, 최근에 질병의 진단과 분류를 위해 강조되고 있는 근염특이항체들에 대해서 살펴보고자 한다.

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염증 근염

염증 근염은 근육에 염증이 발생해 근력 저하, 근육통, 피로감 등의 증상이 나타나는 자가면역 질환으로, 피부근염(dermatomyositis, DM), 다발근염(polymyositis, PM), 면역매개괴사성근육병(immunemediated necrotizing myopathy, IMNM), 봉입체근염(inclusion body myositis, IBM)의 네 가지 아형으로 구분된다.

피부근염은 윗눈꺼풀에 부종과 함께 연보라색 발진이나 붉은 비늘 모양의 발진이 손가락 관절, 팔꿈치, 무릎, 발목에 생기는 특이적인 피부 발진이 특징이다. 다발근염은 주로 근육의 염증과 약화가 특징적이
며, 면역매개괴사성근육병은 근섬유의 괴사가 주로 나타나고, 봉입체근염은 천천히 진행되는 근력 약화와 면역억제제에 대한 저항성을 보인다.

근육에 염증이 발생하면 근육 효소들이 혈중으로 배출되어 혈중 농도가 상승한다. 이들 효소 중 가장 보편적이고 진단에 유용한 것
은 크레아틴키나아제(creatine kinase, CK)이다. CK는 대부분의 근육에서 다량 배출되므로 근염 환자에서도 상승할 수 있으나, 천천히 진행하는 경우나 피부 병변이 우세한 경우에는 상승되지 않을 수 있다.

CK 상승이 확인되면 원인을 추정하고, 진단을 위해 증상 경과와 검사 결과의 변화를 관찰하는 것이 필요하다. 근육 주사, 침술, 외상, 과도한 운동 등은 일시적으로 CK 수치를 올릴 수 있으나, 유발 요인이 사라지면 정상으로 회복된다. 고지혈증약 (Statin, fibrate), 고혈압약 (beta-blocker, angiotensin receptor blocker), 항말라리아제 (hydroxychloroquine)와 같은 특정 약제 복용 시에도 CK 상승이 발생할 수 있으나, 대개는 약제를 중단하면 회복된다.

 

자가항체 검사

항핵항체(antinuclear antibody, ANA)는 세포의 핵 내 구성 성분에 반응하는 항체로, 근염 환자의 40-60%에서 양성으로 나타날 수 있으나 다른 자가면역 질환에서도 발견될 수 있으므로 근염 진단에 특이적이지는 않다. 그러나 특정 ANA 유형이 근염 항체와 연관성이 있으므로 근염이 의심되는 경우 ANA의 역가와 유형 검사는 진단에 도움이 된다.

자가항체의 표적 항원에 따라 Ku, Mi2, transcriptional intermediary factor 1-γ (TIF1γ), small ubiquitin-like modifier activating en
zyme (SAE), nuclear matrix protein 2 (NXP2)는 speckled/fine speckled 양상을 보이며, PM-Scl은 nucleolar 양상, signal recognition particle (SRP) 및 aminoacyl-tRNA synthetase (ARS)는 cytoplasmic 양상, melanoma differentiation-associated pr
otein 5 (MDA5)는 negative 또는 faint cytoplasmic 양상을 보이는 것으로 알려져 있다. 따라서 CK가 상승하거나 근염의 임상 증상
인 간질 폐질환, 피부발진 등이 있는 환자에서 ANA가 cytoplasmic 또는 speckled 양상을 보이는 경우 진단에 의미가 있다.

근염에서 나타나는 항체는 근염에서 특이적으로 나타나는 근염특이자가항체(myoitis-specific autoantibody, MSA)와 근염 외에도 다
른 자가면역질환에서 흔히 나타나는 근염연관 자가항체(myositisassociatedautoantibody, MAA) 두 종류로 분류된다.(표1)

근염 자가항체 측정은 효소결합 면역흡착 검사(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 방법이 상용화되어 있으며, antiJo-1
검사는 대부분의 병원 검사실에서 측정이 가능하여 진단에 이용되고 있다. 최근에는 면역블롯(immunoblot)을 이용하여 여러 
항원이 부착된 시험지에 환자의 혈청을 반응시켜 항체의 존재를 확인하는 방법이 개발되어 여러 항체를 한 번에 측정할 수 있게 되었
으나, 위양성 및 위음성 해석 문제가 있어 일부 기관의 실험실에서만 시행되고 있다.

이러한 항체 검사들은 비용이 비싸 널리 이용되기 어려운 측면이 있으나, 근염의 아형 분류 및 예후 평가에 중요한 역할이 점차 강조되고 있어 향후 검사가 더욱 활발히 이루어질 것으로 기대된다.

근염특이자가항체 중 대표적인 것으로 항합성효소항체(antisynthetase antibodies, 항ARS항체)가 있다. 항ARS항체는 tRNA에 아
미노산을 결합시키는 효소 ARS에 대한 항체로, 대표적으로 histidyl (Jo-1) 항체가 포함된다. 이 외에도 threonyl (PL-7), alanyl (PL12),
glycyl (EJ), isoleucyl (OJ), asparaginyl (KS), phenylalanyl (Zo), tyrosyl (YRS/HA) tRNA synthetases 등의 항원이 발견되었다.

이 항체들은 항합성효소증후군(antisynthetase syndrome)과 연관되어 있으며, 이는 근염, 간질 폐질환, 관절염, 레이노증후군, 발열, 기계공 손 등의 임상 양상을 특징으로 하며 각각의 항체에 따라 동반되는 임상 양상이 조금씩 다르다. 피부근염에서는 주로 anti-Mi2, anti-SAE, anti-MDA5, anti-TIF1γ, anti-NXP2 항체가 주로 나타난다. 특히 anti-MDA5 항체는 임상적으로 근육 침범이 뚜렷하지 않은 임상적 무근육병성 피부근염(clinically amyopathic dermatomyositis) 및 급속 진행성 간질 폐질환(rapidly progressive interstitial lung disease)과 관련되어 있으므로 주의 깊은 치료가 필요하다.

Anti-TIF1 항체는 악성종양과 관련성이 높아, 이 항체가 양성일 경우 악성종양에 대한 철저한 검사가 필요하다. 면역매개괴사성근육병(immune-mediated necrotizing myopathy)은 CK 상승이 크지만 근육 조직 검사에서는 염증세포 침윤이 심하지 않은 것이 특징이며, 새롭게 분류된 아형으로, 과거 다발근염으로 진단되었던 환자의 상당수가 해당될 수 있다. 관련된 자가항체로는 anti-SRP와 anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase (HMGCR)가 있다.

근염연관자가항체는 다른 근염특이자가항체와 함께 나타날 수 있으며, 다양한 자가면역 질환에서도 나타날 수 있다. Anti-PM-Scl는 다
발근염-전신경화증 중복증후군(polymyositis-scleroderma overlap syndrome)과 관련이 있으며, 스테로이드에 반응이 좋은 것으로 알려져 있다. Anti-U1-RNP는 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus)나 혼합결체조직 질환(mixed connective tissue disease) 등에서 주로 나타나며, Anti-Ro52는 전신홍반루푸스 및 쇼그렌증후군, 원발성 담즙경화증과 관련이 있다. Anti-Ku는 다발근염-전신경화증 중복증후군이나 전신홍반루푸스 등과 관련이 있다.

이러한 자가항체는 염증 근염의 진단과 예후 예측, 치료 반응 모니터링에 중요한 역할을 할 수 있다. 예를 들어, 항-ARS 항체 양성 환자는 항합성효소증후군의 임상 양상을 보일 가능성이 높으므로 간질 폐질환 동반 여부를 모니터링하고, 항-MDA5 항체 양성 환자는 급속 진행성 간질 폐질환의 발생 가능성이 높아 적극적인 치료와 모니터링이 필요하다. 또한, 항-SRP 항체 양성인 경우는 진단 초기부터 강력한 면역억제 치료가 필요할 수 있는 반면, 항-Mi-2 항체 양성 환자는 예후가 비교적 좋으며, 스테로이드 치료에 잘 반응하는 경향이 있다.

 

결론

염증 근염은 다양한 임상 양상과 병리학적 소견을 보이는 자가면역 질환으로, 환자마다 다양한 정도의 근육 침범, 피부 병변 및 내부 장
기 침범 증상을 보인다. 근육효소 검사인 CK 상승이 나타난 경우 운동, 외상, 약물 등의 원인을 우선 확인하고, 지속적으로 상승되거나 
근육통, 근위약 등을 동반한 경우 근염의 가능성을 고려해야 한다.

특히, 근육 효소인 아스파르트산염 아미노전이효소(AST), 알라닌 아미노전이효소(ALT)는 흔히 간수치로 해석되어 피로감이 동반된 초기 근염 상태에서는 간질환으로 오인되는 경우가 있으므로 주의가 필요하다. 근염이 의심되는 경우 ANA를 측정하여 진단과 아형 추정에 이용할 수 있고, 최근 강조되는 근염특이자가항체와 근염관련자가항체는 근염 진단과 아형을 분류하여 환자의 관리 및 치료 약제 선택, 예후 예측에 도움이 될 수 있다. 추후 상용화되어 사용이 가능해진다면 개별 환자 맞춤형 치료 계획을 세우는데 중요한 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.