결정유발관절염의 영상 검사

최근 통풍 환자가 증가하고 있으며, 젊은 환자층에서도 발병이 늘고 있다. 하지만 통풍이 의심되는 환자들이 류마티스내과를 방문하지 않아 적절한 진단과 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 통풍 진단의 가장 정확한 방법은 급성 염증이 있는 관절에서 관절액 천자를 시행하여 결정체를 직접 확인하는 것이다. 하지만 현실적으로 시행이 어려운 경우가 많아 영상 검사가 보조적으로 활용된다. 또한, 결정유발관절염의 진행 과정을 추적하는 데에도 영상 검사가 중요한 역할을 한다. 이에 따라 최근 유럽류마티스학회(EULAR)에서 결정유발관절염의 영상 검사 활용에 대한 권고를 제시하였다. 영상 검사의 진단적 역할 결정유발관절염은 말 그대로 결정(crystal)이 관절이나 주위 조직에 침착하여 발생하는 비교적 흔한 질환이다. 통풍을 유발하는 대 표적인 원인 물질로는 요산(MSU) 결정, CPPD를 유발하는 칼슘피로인산(CPP) 결정, BCPD를 유발하는 기본 칼슘 인산염(BCP) 결정이 있다. 이들은 각각 다른 원인에 의해 발생하지만, 임상 증상이 유사하여 결정유발관절염으로 묶여서 분류된다. 결정유발관절염의 진단에는 환자의 증상과 병력이 중요하다. 영상검사는 결정체 침착과 이로 인한 조직 손상을 시각화하여 진단에 도움을 줄 수 있으나 영상 검사 결과만으로 진단을 내릴 수 없으며,임상 증상과 병력, 필요시 관절액 천자를 함께 고려해야 한다. 특히, 영상 검사에서 무증상의 결정체 침착이 발견되는 경우도 있어 신중한 해석이 필요하다. 영상 검사에서 권장되는 부위는 질환별로 다르다. 통풍은 발 첫 번째 중족지관절(first MTP), CPPD는 무릎과 손목, BCPD는 어깨가 대표적인 침범 부위이다. 또한, 인대나 힘줄 같은 관절 주위 조직도 함께 평가하는 것이 중요하다. 영상 검사의 종류 및 활용결정유발관절염의 영상 검사는 아래의 표와 같은 다양한 방법이 활용된다. 영상 검사는 통풍의 추적 관찰에도 유용하게 사용될 수 있다. 임상증상이나 혈중 요산 농도에 추가하여 초음파 검사와 DECT 검사는 결정체 침착을 직접 추적 관찰할 수 있는 추가적인 정보를 제공해준다. 특히 초음파는 염증도 평가할 수 있어 유용하다. 단순 X선 검 사는 통풍으로 인한 관절 손상을 평가하는 데 사용되며, 이들 영상검사의 추적 관찰 시기는 임상 상황에 따라 결정해야 한다. DECT를 이용한 결정체 침착 정도의 추적 관찰은 비용과 접근성 문제로 일반적으로 권고되지는 않지만, 요산저하제를 잘 복용하고 치 료를 잘 유지하고 있음에도 불구하고 급성 통풍이 재발하는 환자에게 시행을 고려할 수 있다. 영상 검사를 이용한 추적 관찰이 임상증상과 혈중 요산 수치만으로 추적 관찰하는 것에 비해 우수하다는 근거는 아직 부족하지만, 1년에 1회 정도 영상 검사를 시행하는것을 권장할 수 있다는 의견이 있다. CPPD와 BCPD의 경우, 영상 검사를 이용한 추적 관찰은 일반적으로 권장되지 않는다. 다만, 증상이 빠르게 악화되는 경우에는 시행을 고려할 수 있다. 이는 증상의 악화가 질환의 진행에 의한 것인지아니면 다른 원인에 의한 것인지를 감별하는 데 도움이 될 수 있다. 영상 검사와 통풍 추적 관찰의 중요성 최근 연구에 따르면, 통풍 환자가 요산저하제 복용 후 6개월 이내 초음파로 확인된 토피 크기가 50% 이상 감소할 경우, 급성 통풍 발 병 위험이 낮아지는 경향이 보고되었다. 그러나 무증상 고요산혈증 환자에서 영상 검사를 통한 결정체 침착 여부가 실제 통풍 발병과 연관이 있는지는 아직 연구가 부족하다.현재 통풍 환자는 증가하고 있지만, 관절액 천자를 통한 진단 빈도는 감소하는 추세다. 많은 경우 혈중 요산 농도와 임상 증상을 바탕으로 진단이 이루어지고 있으며, 일부 환자는 건강검진에서 요산수치가 높다는 이유로 통풍 진단을 받기도 한다. 이처럼 관절액 천자가 어려운 경우, 초음파검사와 DECT를 통해 보다 정확한 진단을 내릴 수 있으며, 특히 초음파검사는 염증 평가까지 가능하여 적극적으로 활용될 수 있다. 결정유발관절염의 영상 검사 검사 방법 주요 활동 권장 여부 및 특징 초음파검사 활막염 평가, 초기 통풍 진단 더블컨투어 징후, 토피 소견 확인 시 관절액 천자 없이도 진단 가능 Dual-Energy CT (DECT) 요산 결정체 확인 비용 및 접근성 문제로 일반적인 추적 관찰에는 권고되지 않음, 요산저하제 복용 중 급성 통풍 반복 시 시행 고려 단순 X선 검사 관절 손상 평가 전체적인 관절 상태 평가에 유용, CPPD 및 BCPD 진단에도 권장됨 일반 CT CPPD의 척추 침범 평가 CPPD가 척추를 침범한 경우 유용할 수 있으나, 다른 관절의 평가에는 일반적으로 권고되지 않음

2025-04-15

인생 2막, 정년 후 나의 마지막 소임

작년 2024년 8월, 정년퇴직을 앞두고 지난 세월을 되돌아보니제대로 편히 쉬어본 적이 없었다는 생각이 들었습니다. 꿈을 향해 도전하고 환자를 치유하는 의사로서의 삶이 계속되면서, 임상 현장의 일이 반복되며 그로 인해 여유를 낼 수 없었습니다. 그럼에도 불구하고 미지의 영역에 대한 도전은 계속해서 이어졌습니다. 의사의 길과 목표를 향한 끊임없는 도전 제 인생의 첫 번째 꿈은 의사가 되고 의과대학의 교수가 되는 것이었습니다. 꿈을 이루기 위해서 항상 사전 준비를 철저히 하고, 자 신의 생활 습관이나 태도 등을 엄격하게 다루면서 단계별 목표를세우고 노력했습니다. 의대를 다닐 때는 공부를 하기 위해서 일찍 기상하여 통행금지가 해제되는 새벽 4시에 학교로 갔습니다. 이 목표의식은 계속되어 전공의 시절과 공중보건의 시절에도 이어졌 고, 공중보건의 시절에는 새벽에 영어 공부하러 영어학원도 계속다녔습니다. 조금 막연함도 있었지만 의과대학 6년, 인턴 1년, 레 지던트 3년, 공중보건의 3년 동안 목표 달성을 위해 매진했습니다.두 번째 꿈은 대학교수가 된 이후 생겼습니다. 국내 최고를 넘어 세 계적인 반열에 오르는 의학자가 되자는 것이었습니다. 지금도 30년 전과 똑같이 5시 기상하고 휴일도 일을 하면서 ‘진인사대천명 (盡人事待天命)’을 되새기며 소명의식과 열정을 가지고 병원에 출근하고 있습니다. 물론 1992~1994년 전임의와 전임강사 시절 너 무 힘들어 대학교수의 길이 맞는지 심각하게 고민하고 그만두려했던 적도 있었습니다. 그 어려운 고비를 넘기며 길을 계속 이어갈 수 있었습니다. 부지런함과 성실함은 기본이고, 도덕적인 부분을지키는 것 또한 중요하다고 생각하며 학문에 힘썼습니다. 세 번째 목표는 교수로서 후배들에게 학문과 임상 경험을 어떻게 이양할 것인가에 대한 고민이었습니다. 제가 떠난 자리가 아름답 기 위해서는 후배들이 더 빼어나고 발전을 해야만 합니다. 제가 대학교를 떠날 때, 전반적인 진료·연구 분야를 잘 정리해서 발전적 으로 젊은 교수들에게 이관하여 그들이 성공하도록 만드는 것이 제 인생에서 제일 중요한 마지막 과업이라 생각합니다. 후배들이 청출어람(靑出於藍) 하게 되기를 바랍니다. 후배와 사회에 대한 새로운 소임 정년퇴직 후 어떤 길을 선택할지 고민이 많았습니다. 선배님들께서는100세 시대에 20년 이상 역할을 할 수 있는 일을 찾으라고 하셨고, 자신을 위한 삶을 살라고 조언해 주셨습니다. 그동안 공직, 기업, 개원, 다른대학이나 병원으로의 이전을 고민했으나, 저는 한양대학교에 남아 진료와 연구의 봉사를 하기로 결심했습니다. 여러분들의 도움 덕분에 저는 현재 한양대학교1호 의학석좌교수이자 진료석좌교수로 활동하며,한양대학교 류마티즘연구원 원장과 생명과학기술원 원장으로서 융합연구를 이끌어가고 있습니다. 2018년 6월, 아내와 함께 한라산 정상에 올랐던 일이 떠오릅니다. 어렵게 올라갔지만 정상에 머물 틈도 없이 곧바로 하산해야 했고, 내려오는 길이 더 힘들다는 것을 깨달았습니다. 이는 정년 이후의 삶과도 같습니다. 지금까지 열심히 올라왔지만, 내려가는 과정에서 더욱 신중하고 의미 있는 선택이 필요하다는것을 깨달았습니다. 또한 음악에는 문외한인 제가 2023년 연말에 우연히 2022년 반 클라이번(Van Cliburn) 콩쿠르 60년 역사상 18세의 나이로 최연소 우승을 한 한국인 피아니스트 임윤찬의 도전과 우승 과정을 기록한다큐멘터리 영화 ‘크레센도(Crescendo, 점점 세게)’를 아내와 함께 관람했습니다. 미국 음악 역사에서 가장 위대한 피아니스트인 반 클라이번을 기리기 위해 만들어진 이 콩쿠르는 1962년부터 4년마다미국 텍사스주에서 개최되는 국제 피아노 경연대회로, 젊은 피아니스트에게는 꿈의 무대라고 합니다. ‘임윤찬’의 소명의식에 따른 피나는 준비와 노력, 역경과 희생을 바탕으로 한 예술성, 테크닉, 기교등 탁월한 실력은 다시 언급할 필요가 없을 것입니다. 저에게 다가온 다른 감흥은 오케스트라 지휘자 메린 올솝(Marin Alsop)과 50년 나이 차이를 넘어선 임윤찬과의 조화와 교감의 형성입니다. 결승에서 “떨린다”라는 임윤찬에게 “내일이면 끝나니 즐겨, 내가 곁에 있잖아”라며 그의 작은 등을 어루만지는 그녀. ‘미치지 않고서야 칠 수 없다’는 라흐마니노프 3번을 임윤찬이 완벽하게 소화해 내자, 지휘대에서 눈물을 훔치며 내려와 안아주던 60대의 여성지휘자(1956년생). ‘금녀의 영역’이던 오케스트라 지휘대에 오르기 위해 수많은 도전과 좌절을 거듭하면서도 “나에게 ‘못한다’는 단어는 있을 수 없다”고 단언했다는 그녀는 마침내 전설의 지휘자 레너드 번스타인을 감동시키며 ‘유리 포디엄(Podium, 지휘자가 서는단)’을 뚫고 지휘대에 올라선 이 시대의 거장입니다. 어쩌면 임윤찬의 불꽃 같은 연주는 어머니처럼 푸근하게 받쳐주고 이끌어주던 메린 올솝과 오케스트라가 있어 가능하지 않았나 싶기도 합니다. 이것은 감히 비교할 수는 없지만, 제가 정년퇴임 후에 그리는 후배와 저의 이상적인 모습이기도 합니다. 제가 자세를 낮추고 후배가 연주하는 대로 따라가면서 함께 조화를 이룰 수 있다면, 후배의 의술 또한 빛날 것이라 생각합니다. 가지 않은 길을 걸어갑니다 마지막으로 정리해 보면, 정년퇴직 후 저의 역할은 지속적으로, 다양한 방법으로 더 많은 고민을 해야 할 것 같습니다. 이제 시작인 것 같습니다. 그동안 저와 함께 해 온 환우들, 병원, 대학교, 사회, 국가로부터혜택을 받으며 살아온 제가 앞으로는 현재의 삶을 넘어서 다양한 방법으로 환우들, 사회와 국가에 도움이 되는 삶, 진짜 보람된 삶을 살아야 한다고 다시 한 번 더 생각하게 되었습니다. 저는 가장 좋아하는 로버트 프로스트(Robert Frost)의 “가지 않은길(The Road Not Taken)” 시처럼, 1993년 한양대학교 의과대학에서 첫 교수 생활을 시작한 이후 줄곧 ‘가지 않은 길’의 여정을 밟아왔습니다. 이는 미국 유학 시절부터 지금까지 의사로서, 한 인간으로서 여러 갈림길에 설 때마다 안주보다는 도전을, 안일보다는 소명을, 이기적 안위보다는 환자 회생을 위한 희생을 스스럼없이 선택할수 있도록 이끌어준 제 인생 좌표이기도 합니다. 이제 정년 이후 또다른 ‘가지 않은 길’을 가려고 노력하고 있습니다. 건강한 신체에서 건강한 생각과 사고가 이루어지기 때문에, 저 자신을 잘 단련하여 건강하게 지내며 새롭고 성공적인 인생 2막의 기회를 열 수 있도록 노력하겠다는 생각입니다.그동안 저와 함께 해 주신, 그리고 앞으로 함께 할 동료 교수님들, 교직원, 연구원, 그리고 환우분들께 깊이 감사드립니다. 글. 배상철 교수 한양대학교류마티스병원 의학석좌교수/진료석좌교수

2025-04-15

염증 근염과 자가항체

글. 류마티스내과 조수경 교수 특발성 염증성 근염(이하 염증 근염)은 대칭적인 근육 쇠약이 나타나며, 어깨 위로 팔을 올리거나 계단을 오르는 것이 힘들어지는 증상을 보인다. 피부 발진을 동반하기도 하며, 간질성 폐질환이나 악성 종양이 동반될 수 있으므로 면밀한 검토가 필요하다. 염증 근염은 드물게 나타나며,피로감, 근력 약화, 근육통 등 비특이적인 증상으로 초기 진단이 어려울 수 있다. 염증 근염을 조기에 진단하기 위해 활용되는 근육 효소 검사에대해서 알아보고, 최근에 질병의 진단과 분류를 위해 강조되고 있는 근염특이항체들에 대해서 살펴보고자 한다. 염증 근염 염증 근염은 근육에 염증이 발생해 근력 저하, 근육통, 피로감 등의증상이 나타나는 자가면역 질환으로, 피부근염(dermatomyositis, DM), 다발근염(polymyositis, PM), 면역매개괴사성근육병(immunemediated necrotizing myopathy, IMNM), 봉입체근염(inclusion body myositis, IBM)의 네 가지 아형으로 구분된다. 피부근염은 윗눈꺼풀에 부종과 함께 연보라색 발진이나 붉은 비늘 모양의발진이 손가락 관절, 팔꿈치, 무릎, 발목에 생기는 특이적인 피부 발진이 특징이다. 다발근염은 주로 근육의 염증과 약화가 특징적이 며, 면역매개괴사성근육병은 근섬유의 괴사가 주로 나타나고, 봉입체근염은 천천히 진행되는 근력 약화와 면역억제제에 대한 저항성을 보인다. 근육에 염증이 발생하면 근육 효소들이 혈중으로 배출되어 혈중농도가 상승한다. 이들 효소 중 가장 보편적이고 진단에 유용한 것 은 크레아틴키나아제(creatine kinase, CK)이다. CK는 대부분의근육에서 다량 배출되므로 근염 환자에서도 상승할 수 있으나, 천천히 진행하는 경우나 피부 병변이 우세한 경우에는 상승되지 않을수 있다. CK 상승이 확인되면 원인을 추정하고, 진단을 위해 증상경과와 검사 결과의 변화를 관찰하는 것이 필요하다. 근육 주사, 침술, 외상, 과도한 운동 등은 일시적으로 CK 수치를 올릴 수 있으나, 유발 요인이 사라지면 정상으로 회복된다. 고지혈증약 (Statin, fibrate),고혈압약 (beta-blocker, angiotensin receptor blocker), 항말라리아제 (hydroxychloroquine)와 같은 특정 약제 복용 시에도 CK 상승이 발생할 수 있으나, 대개는 약제를 중단하면 회복된다. 자가항체 검사 항핵항체(antinuclear antibody, ANA)는 세포의 핵 내 구성 성분에 반응하는 항체로, 근염 환자의 40-60%에서 양성으로 나타날수 있으나 다른 자가면역 질환에서도 발견될 수 있으므로 근염 진단에 특이적이지는 않다. 그러나 특정 ANA 유형이 근염 항체와 연관성이 있으므로 근염이 의심되는 경우 ANA의 역가와 유형 검사는 진단에 도움이 된다. 자가항체의 표적 항원에 따라 Ku, Mi2, transcriptional intermediary factor 1-γ (TIF1γ), small ubiquitin-like modifier activating en zyme (SAE), nuclear matrix protein 2 (NXP2)는 speckled/finespeckled 양상을 보이며, PM-Scl은 nucleolar 양상, signal recognition particle (SRP) 및 aminoacyl-tRNA synthetase (ARS)는 cytoplasmic 양상, melanoma differentiation-associated pr otein 5 (MDA5)는 negative 또는 faint cytoplasmic 양상을 보이는 것으로 알려져 있다. 따라서 CK가 상승하거나 근염의 임상 증상 인 간질 폐질환, 피부발진 등이 있는 환자에서 ANA가 cytoplasmic 또는 speckled 양상을 보이는 경우 진단에 의미가 있다. 근염에서 나타나는 항체는 근염에서 특이적으로 나타나는 근염특이자가항체(myoitis-specific autoantibody, MSA)와 근염 외에도 다 른 자가면역질환에서 흔히 나타나는 근염연관 자가항체(myositisassociatedautoantibody, MAA) 두 종류로 분류된다.(표1) 근염 자가항체 측정은 효소결합 면역흡착 검사(enzyme-linkedimmunosorbent assay, ELISA) 방법이 상용화되어 있으며, antiJo-1 검사는 대부분의 병원 검사실에서 측정이 가능하여 진단에이용되고 있다. 최근에는 면역블롯(immunoblot)을 이용하여 여러 항원이 부착된 시험지에 환자의 혈청을 반응시켜 항체의 존재를 확인하는 방법이 개발되어 여러 항체를 한 번에 측정할 수 있게 되었 으나, 위양성 및 위음성 해석 문제가 있어 일부 기관의 실험실에서만 시행되고 있다. 이러한 항체 검사들은 비용이 비싸 널리 이용되기 어려운 측면이 있으나, 근염의 아형 분류 및 예후 평가에 중요한역할이 점차 강조되고 있어 향후 검사가 더욱 활발히 이루어질 것으로 기대된다. 근염특이자가항체 중 대표적인 것으로 항합성효소항체(antisynthetase antibodies, 항ARS항체)가 있다. 항ARS항체는 tRNA에 아 미노산을 결합시키는 효소 ARS에 대한 항체로, 대표적으로 histidyl (Jo-1) 항체가 포함된다. 이 외에도 threonyl (PL-7), alanyl (PL12), glycyl (EJ), isoleucyl (OJ), asparaginyl (KS), phenylalanyl(Zo), tyrosyl (YRS/HA) tRNA synthetases 등의 항원이 발견되었다. 이 항체들은 항합성효소증후군(antisynthetase syndrome)과 연관되어 있으며, 이는 근염, 간질 폐질환, 관절염, 레이노증후군, 발열, 기계공 손 등의 임상 양상을 특징으로 하며 각각의 항체에따라 동반되는 임상 양상이 조금씩 다르다. 피부근염에서는 주로anti-Mi2, anti-SAE, anti-MDA5, anti-TIF1γ, anti-NXP2 항체가 주로 나타난다. 특히 anti-MDA5 항체는 임상적으로 근육 침범이 뚜렷하지 않은 임상적 무근육병성 피부근염(clinically amyopathic dermatomyositis) 및 급속 진행성 간질 폐질환(rapidly progressive interstitial lung disease)과 관련되어 있으므로 주의 깊은치료가 필요하다. Anti-TIF1 항체는 악성종양과 관련성이 높아, 이항체가 양성일 경우 악성종양에 대한 철저한 검사가 필요하다. 면역매개괴사성근육병(immune-mediated necrotizing myopathy)은CK 상승이 크지만 근육 조직 검사에서는 염증세포 침윤이 심하지않은 것이 특징이며, 새롭게 분류된 아형으로, 과거 다발근염으로진단되었던 환자의 상당수가 해당될 수 있다. 관련된 자가항체로는anti-SRP와 anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase(HMGCR)가 있다. 근염연관자가항체는 다른 근염특이자가항체와 함께 나타날 수 있으며, 다양한 자가면역 질환에서도 나타날 수 있다. Anti-PM-Scl는 다 발근염-전신경화증 중복증후군(polymyositis-scleroderma overlap syndrome)과 관련이 있으며, 스테로이드에 반응이 좋은 것으로알려져 있다. Anti-U1-RNP는 전신홍반루푸스(systemic lupuserythematosus)나 혼합결체조직 질환(mixed connective tissue disease) 등에서 주로 나타나며, Anti-Ro52는 전신홍반루푸스 및 쇼그렌증후군, 원발성 담즙경화증과 관련이 있다. Anti-Ku는 다발근염-전신경화증 중복증후군이나 전신홍반루푸스 등과 관련이 있다. 이러한 자가항체는 염증 근염의 진단과 예후 예측, 치료 반응 모니터링에 중요한 역할을 할 수 있다. 예를 들어, 항-ARS 항체 양성 환자는항합성효소증후군의 임상 양상을 보일 가능성이 높으므로 간질 폐질환 동반 여부를 모니터링하고, 항-MDA5 항체 양성 환자는 급속진행성 간질 폐질환의 발생 가능성이 높아 적극적인 치료와 모니터링이 필요하다. 또한, 항-SRP 항체 양성인 경우는 진단 초기부터 강력한 면역억제 치료가 필요할 수 있는 반면, 항-Mi-2 항체 양성 환자는예후가 비교적 좋으며, 스테로이드 치료에 잘 반응하는 경향이 있다. 결론 염증 근염은 다양한 임상 양상과 병리학적 소견을 보이는 자가면역질환으로, 환자마다 다양한 정도의 근육 침범, 피부 병변 및 내부 장 기 침범 증상을 보인다. 근육효소 검사인 CK 상승이 나타난 경우 운동, 외상, 약물 등의 원인을 우선 확인하고, 지속적으로 상승되거나 근육통, 근위약 등을 동반한 경우 근염의 가능성을 고려해야 한다. 특히, 근육 효소인 아스파르트산염 아미노전이효소(AST), 알라닌아미노전이효소(ALT)는 흔히 간수치로 해석되어 피로감이 동반된초기 근염 상태에서는 간질환으로 오인되는 경우가 있으므로 주의가 필요하다. 근염이 의심되는 경우 ANA를 측정하여 진단과 아형추정에 이용할 수 있고, 최근 강조되는 근염특이자가항체와 근염관련자가항체는 근염 진단과 아형을 분류하여 환자의 관리 및 치료 약제 선택, 예후 예측에 도움이 될 수 있다. 추후 상용화되어 사용이가능해진다면 개별 환자 맞춤형 치료 계획을 세우는데 중요한 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.

2024-10-22

등푸른생선 이야기

글. 류마티스내과 전재범 교수 퓨린은 우리 몸에 필수적인 물질이지만, 인체에서는 쉽게 분해되지 않아 요산으로 대사된다.퓨린은 내인적으로는 세포의 회전(turnover)에 의해, 외인적으로는 음식 섭취를 통해 생성된다.일본 및 미국/유럽 류마티스 학회의 통풍 치료 가이드라인에 따르면 퓨린 함량이 높은 음식,특히 붉은 고기와 생선 섭취를 제한할 것을 권고하고 있다. 등푸른생선에 대한 오해 국내 매체에서는 통풍 치료에 있어 “등푸른생선” 섭취를 제한하거나 피할 것을 강조한다. 필자는 언론이 이토록 강조하는 “등푸른생선”에 대해 교과서나 논문에서 언급된 바가 없는 점이 의아했다. 영어 자료를 검색하기 위해 “blue-backed fish”라는 용어를 사용했다. 위키피디아에서는 이를 일본어로 “背の青い魚” 또는 “青魚”라 하며, 과학적 분류가 아닌 일본 요리에서 사용되는 용어라고 설명한다. 여기에 정어리, 고등어, 청어, 멸치 등이 포함된다. 그러나미국, 영국, 일본의 통풍 치료 가이드라인 어디에도 “등푸른생선”에 대한 언급은 없었다. 퓨린 함량 비교 연구 국내 매체는 어떠한 근거로 “등푸른생선”을 통풍 환자에게 금지된음식으로 소개해왔을까? 필자는 생선류의 퓨린 함량을 비교하기 위해 “등푸른생선”과 “등안푸른생선”을 구분해 분석하였다. “등푸른생선” 여부는 기존 자료와 필자의 이미지 검색을 바탕으로 하 였고, 통계분석은 SigmaPlot 11.2 프로그램을 사용했다. 퓨린 함량에 대한 세 가지 자료를 참고했다. 첫번째 것은 2014년 일본 연구자들이 일본에서 흔히 섭취되는 식품에 대한 퓨린의 함량을 제시한 논문이다1. 생선의 부위나 가공 된 생선의 값을 제외하고, “등푸른생선” 15종과 등안푸른생선 17종에 대한 생선살 100g당 총 퓨린의 양을 분석하였다. 표 1에서 보는 바와 같이 총 퓨린의 양은 평균적으로는 “등푸른생선”이 등안푸른생선에 비해 높았지만 t-test에서 통계적 차이를 보이지 않 았다. 둘째, Dr. med. Barbara Hendel2의 자료에서도 “등푸른생선”이평균적으로 퓨린 함량이 높았으나 통계적으로 유의미하지 않았다. 셋째, Gout3라는 책에서는 “등푸른생선” 10종과 등안푸른생선 8종을 비교했으나, 역시 통계적으로 유의미한 차이가 보이지 않았다. 본 결과는 systematic review를 통한 검색이 아니며, “등푸른생선” 구분이 필자의 판단에 따른 것이고, 일본 자료를 포함하지 못했다는 한계가 있다. 그러나 “등푸른생선”의 퓨린 농도를 과학적으로 비교 분석한 첫 시도라는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 결론적으로, “등푸른생선”은 과학적 분류보다는 일본 요리에서사용되는 분류로, 퓨린 함량이 더 많지만 등안푸른생선과 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 따라서 통풍 환자는 “등푸른생선” 여부에 상관없이 생선 섭취를 제한하는 것이 필요하겠다. Reference 1. Kaneko K, Aoyagi Y, Fukuuchi T, Inazawa K, Yamaoka N. Total purine and purine base content of common foodstuffs for facilitating nutritional therapy for gout and hyperuricemia. Biol Pharm Bull.2014;37(5):709-21. 2. https://dr-barbara-hendel.com/en/ 3. Gout. The ‘At your fingertips’ guide. By R. Grahame, H. A. Simmonds and E. Carrey, Class Publishing, London, 2003. [류마티스내과 전재범 교수 바로가기]

2024-10-22

보스가 아닌 진정한 리더가 필요한 세상

지난 2월 17일은 유대현 교수님의 정년 퇴임식이 있었던 뜻깊은날이자, 오랜만에 동문회가 있던 날이었다. 이직을 자주 하던 제자인 내가 오랜 기간 한 자리에서 항상 같은 모습으로 제자들에게 든든한 버팀목이 되어주셨던 교수님의 퇴임과 새로운 시작을 응원하는 자리에 있다 보니, 여러 가지 생각이 들었다. 최근 의료 현실은 혼란하고 어려운 위기를 맞고 있지만, 평화롭게 정년 퇴임을 맞이하는 교수님을 보니 다행스럽다는 생각이 들기도 했고, 오랜 기간 정들었던 모교를 떠나시는 모습에 되레 내가 더 섭섭한 마음이들기도 했다. 퇴임 행사를 지켜보면서 가장 대단하다고 생각하며본받고 싶었던 점은 오랜 기간 묵묵하게 의사로, 학자로, 한 가족의가장으로서 누구보다 열심히 노력하고 많은 업적을 이루어 내신부분과 동료 및 제자들로부터 존경받는 교수님의 모습이었다. 같은 듯 다른 보스와 리더 병원을 떠나 10여 년 동안 회사라는 조직에 근무하면서 그동안 다양한 형태의 상사를 만날 기회가 있었다. 흔히 상사는 업무에 대한능력, 인품, 통솔력 등으로 평가됐다. 단순히 한 부서의 장 업무를오랫동안 수행했다고 해서 그 사람이 조직 구성원들로부터 모두존경받거나 떠날 때 박수를 받는 것은 아니었다. 물론 구성원의 자질과 열정도 중요한 변수이긴 하지만, 언행 불일치를 보이고 상황에 대한 이해보다는 명령만 하는 상사가 있었던 곳에서는 성과는그다지 좋지 않았다. 또한 직원들의 이직률도 꽤 높았다. 직장 내에서는 흔히들 상사를 통칭하여 보스 또는 리더라고 부른다. 일상생활에서 약간 비슷한 의미로 지도자에 대해 두 가지 용어를 혼재하여 사용하기도 하지만, 보스는 일반적으로 ‘실권을 쥐고 있는 최고책임자’를 의미하고, 리더는 ‘영향력이나 지지를 얻은 사람’을 의미하고 있기에 서로 차이가 있다. 항우와 유방의 차이는 리더십 유무 그렇다면 리더와 보스는 크게 어떤 차이가 있을까? 그리고 둘 중 어떤 사람이 되어야 할까? 이 질문들에 대한 답은 역사 속 인물들을 보면 알 수 있다. 역사적 인물 중에서 유방과 항우가 리더와 보스를 확연히 구분할 수 있는 대표적인 예이다. 항우는 소위 금수저인 초나라 귀족 출신으로서 명문 집안 자제로 구성된 엘리트 집단을 모태로세력을 이루지만, 유방은 반건달 출신 흙수저로 하층민 천민 계급의장수와 병사들로 거병한 바 있다. 항우는 용맹함에 있어서 당할 자가 없었고, 지식이나 문화적 소양에서 그 어떤 참모보다 우월하여 항상 자기 생각이나 결정이 옳다고 판단했으며, 자신의 권력과 명예를 추가하고, 초나라의 지배를 위해 약탈도 서슴없이 시행했다. 또한 자기 부하들을 의심하고 명령과 감시를 가하기도 했다. 이와 다르게 유방에게는 항우와 다른 지도자의 모습이었다. 시작점에 있어서 유방은 항우와 비교할 수 없을 정도로 그 세력이 약했지만, 부하의 말을 경청했고, 인재를 발굴해 적재적소에 기용하고 용인하는데 뛰어났다. 또한 부하들의 의견에 공감을 표시하며 의견을받아들이고, 난관에 부딪히면 자기 능력을 믿는 것보다는 부하의의견을 토대로 해결책을 찾았다. 결국 유방은 항우에게 승리해 한나라를 건국하였는데, 후대 리더십 연구가들은 두 사람 간의 승패의 갈림길은 바로 두 사람의 이 리더십 차이라고 말한다. 항우가 대표적인 보스의 모습이라면 유방은 리더의 모습을 보여주었다. 변하지 않는 리더의 본질 이처럼 보스와 리더는 서로 큰 차이가 있다. 두 가지 모두 권위 있는 자리인 것은 분명하다. 보스는 무조건적 복종을 요구하고 권위의 시작이 권력으로 설명되지만, 리더는 이해와 신뢰를 통해 권위를 얻어낸다는 점이 보스와 리더의 가장 큰 차이라 할 수 있다. 보스는 성과를 요구하지만, 리더는 함께 만들어 간다. 보스는 일을 고통스럽게 만들지만, 리더는 일을 재미있게 만든다. 보스는 겁을 주지만, 리더는 희망을 준다. 보스는 명령을 내리고 구성원들을 감시하지만, 리더는 구성원들에 권한과 책임을 부여한다. 보스는 단점을 지적하고 비난을 하지만, 리더는 잘못은 바로잡고 장점을 칭찬한다. 보스는 자신의 이익을 위해 행동하지만, 리더는 구성원의 성장과 발전을 돕는다. 우리는 일상생활에서 많은 보스와 리더를 만난다. 또한 자신 역시,한 조직의 리더 또는 보스의 모습을 하고 있다. 역사 속에서 보았듯리더의 자질이 조직과 사회의 발전, 퇴보에 미치는 영향은 지대하다. 어떤 리더와 함께하냐에 따라 우리의 일상적인 삶의 질과 행복이 달라질 수 있다. 따라서, 역사는 우리에게 보스보다는 리더가되라고 말하며, 우리의 행복과 성공을 위해 리더와 함께할 것을 충고한다. 시대에 따라 리더십에 대한 정의는 조금씩 바뀌었다. 최근 급격한기술 발전과 변화가 일상인 환경에서 세대 간의 공감, 다양한 문화간의 공감을 끌어내 융합의 시너지를 끌어낼 수 있는 리더가 주목을 받고 있다. 하지만 진정한 리더의 본질은 시대가 바뀌어도 변하지 않는다. 빠른 변화와 다양하고 복잡한 이해관계가 존재하는 현대 사회에서 자신의 의견만 피력하는 지도자보다는 구성원들과 신뢰를 바탕으로항상 소통하고 솔선수범하는 진정한 리더가 절실히 필요하다. 구성원 자신도 리더의 모습을 갖추도록 노력하는 사회가 되길 바란다.

2024-04-16

바이오시밀러 이야기

바이오시밀러 이야기 글. 류마티스내과 유대현 교수 1990년대 말부터 염증성 질환의 치료에 사용된 생물학적제제는 전통적인 항류마티스약제에 비해 탁월한 치료 효과를 보이며 많은 환자들의 삶의 질을 개선하는 데 크게 기여했다. 그러나 높은 약가로 널리 사용하기에는 제약이 많았고 경제적으로 어려운 국가에서는 더욱 사용이 제한될 수밖에 없었다. 오리지널 약제는 대개 20년의 특허 기간이 부여되는데, 임상 개발 기간을 빼면 10여년 간 시장을 독점할 수 있다. 특허가 만료된 오리지널 약제 중 화학물질 복제약을 제네릭이라 일컫는데, 이는 오리지널과 100% 동일하게 만들 수 있다. 그러나 생물학적제제는 살아 있는 세포 등에서 만들어야 하므로 제조할 때마다 미세한 차이가 존재하는 것은 피할 수 없으며, 그 미세한 차이가 임상적으로 효과와 안정성에 차이를 일으킬 정도로 크지 않아야 한다. 따라서 순도 및 효과, 안정성이 매우 유사하게 제조된 생물학적제제로 허가 기관이 오리지널 생물의약품과 동등하다고 인정한 복제 약물을 동등 생물의약품 또는 바이오시밀러로 부른다. 바이오시밀러의 장점 바이오시밀러는 오리지널 생물의약품과 동등한 치료 효과와 안정 성을 가지고 있지만 오리지널의약품에 비해 낮은 가격에 공급이 가능하다. 그러므로 생물학적제제를 사용함에 따라 필요한 의료 비용을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 이렇게 절약된 비용은 더 많은 환자에게 생물학적제제를 사용할 수 있는 기회를 부여하거나 국민 건강에 필요한 연구나 의료 분야에 투자할 수 있는 비용으로 사용할 수 있다. 유럽을 중심으로 한 연구를 보면 국가의 경제력과 류마티스 관절염의 활성도는 역의 상관관계가 있는데 이는 생물학적 제제의 사용 여부에 달려 있다고 할 수 있다. 그러므로 보다 낮은 약가로 제 공되는 바이오시밀러는 더욱 많은 환자에게 효과적인 치료법을 보다 널리 사용할 기회를 제공할 수 있다. 2006년 처음 허가된 바이오시밀러 2006년 유럽의약품기구에서 처음으로 바이오시밀러를 허가했고, 면역질환을 치료하는 항체치료제인 인플릭시맵(상품명: 레미케이드)의 바이오시밀러는 우리나라 기업인 셀트리온에서 제조한 CTP13으로 2013년 처음 유럽의약품기구로부터 허가를 획득했다. 이후 10년간 많은 세계적인 회사에서 바이오시밀러를 출시하여 류마티스관절염을 대상으로 한 약물의 수를 보면 2023년 5월 말 기준 유럽의약품기구에서는 19개의 바이오시밀러가 허가돼 임상에서 사용되고 있다. 반면, 미국식품의약품기구는 2015년 호중구감소증의 치료제인 filgrastim의 바이오시밀러 Zarxio를 처음 허가했고 인플릭시맵 바이오시밀러 CT-P13의 허가는 유럽 허가 3년 후인 2016년에 처음 허가했다. 이후 여러 가지 약제에 대한 허가가 잇따르고 있으며, 류마티스관절염 환자를 대상으로 한다면 2023년 5 월 말 기준으로 18개가 허가를 받았다. 류마티스관절염뿐만 아니라 염증성 장염, 건선, 건선관절염, 강직척추염, 악성림프종 등의 여러 질환에 대한 바이오시밀러가 허가됐거나 허가를 기다리고 있다. 바이오시밀러의 허가 과정 생물학적제제를 비롯한 신약을 개발할 때는 여러 가지 단계를 거치게 된다. 특정 질환의 치료에 유망한 후보 물질이 개발되면 첫 번째 단계는 약제의 작용 기전, 안전성 및 독성 등에 대한 다양한 실험과 동물 시험을 포함한 비임상적인 자료를 충분하게 확보하는 단계이다. 임상시험 1상에서 약동학적 정보를 확인하고. 2상 시험에서 가장 효과적이고 독성이 없는 치료 용량을 결정한다. 3상 임상 시험을 통해 위약에 비해 효과와 안정성이 증명되면 그 질환의 치료에 대한 허가를 획득하게 된다. 신약의 치료 대상이 되는 질환은 하나 하나마다 각각의 임상 시험을 독립적으로 진행해야 하며 따라서 사용되는 비용과 시간을 보면 3상 시험에 가장 많은 시간과 막대한 비용이 필요하다. 바이오시밀러의 허가 과정은 오리지널 의약품과 매우 다르며, 가장 중요한 것은 오리지널의약품과 물질적으로 동등함을 확인하는 것이다. 즉, 바이오시밀러와 오리지널 간에 구조, 화학적 형태와 기능에서 차이가 없고 3차원 및 4차원 구조의 유사성을 증명하는 데 아주 다양한 실험실 검사를 동원한다. 임상 단계에서 1상 시험은 동일하게 해야 하며, 다만 2상 시험은 오리지널 의약품이 사용하는 용량을 그대로 사용하고 투여 방법도 동일하게 유지해야 하기 때문에 2상 시험은 생략한다. 그런데도 아직 밝혀지지 않을 수도 있는 차이점을 증명하기 위해 3상 임상시험을 시행하기를 권고하고 있으며, 두 약제 간의 동등성을 증명하고 안전성에도 차이가 없음을 밝혀야 한다. 바이오시밀러의 허가는 이러한 모든 정보를 통합해 허가하게 되고, 대개 미국 식품의약품기구와 유럽의약품기관에서 리뷰하는 기간은 약 1년 내외가 필요하다. 이 기간에 생산 시설이 적절하게 운영되는지에 대한 현지 실사도 있으며 매우 까다로운 절차 중의 하나이다. 또다른 면은 바이오시밀러는 가장 대표적인 질환 하나를 대상으로 3상 시험을 하게 되는데, 이 정보를 활용해 동일한 작용 기전이 다른 질환에서도 작용하면 오리지널의약품이 큰 노력과 비용을 들여서 받아 놓은 치료 허가 질환에 대한 허가를 동시에 받는다. 바이오시밀러와 특허 전쟁 바이오시밀러는 오리지널의약품의 특허 만료 이전에 개발을 시작 하여 특허 만료가 되면 허가를 신청할 수 있다. 그러면 오리지널 제 약사도 손을 놓고 가만있지 않고 독점권을 지키기 위한 여러 가지 방어 전략을 실행한다. 한 가지 방법은 새로운 치료 대상을 개발함 으로써 해당 질환의 치료에 대한 20년의 독점 기간을 확보하는 것이다. 또 다른 방법은 투여 방법을 달리하는 것으로 혈관주사 치료제를 피하주사 치료제로 개발하는 것이다. 가장 많이 사용하는 방법은 같은 물질에 대한 새로운 특허를 추가로 등록하는 것이다. 예를들어 휴미라의 특허 기간이 종료될 즈음에 휴미라의 개발사인 애브비가 새로운 여러 개의 특허를 미국 특허청에 등록했고, 2023 년까지 특허 연장을 받았다. 따라서 2016년 미국의 바이오회사 암젠이 휴미라 바이오시밀러를 개발하고 미국식품의약품기구의 허가를 획득했지만 7년을 기다려 2023년 초에야 판매가 시작됐다. 애브비가 미국만 특허를 연장한 이유는 휴미라는 판매 액수가 세계 1위인 블록버스터 약물이고, 2022년 글로벌 매출액 27조 원 중 약 24조 원 이상이 미국에서 기록된 것이기 때문으로 생각된다. 따라서 24조 원 중에서 5%의 점유율만 있어도 1조원 이상의 실적이 나오게 되므로, 전세계 10개 바이오회사가 미국식품의약품기구의 허가를 받고, 미국 시장에 진출하고자 노력하고 있다. 우리나라도 삼성바이오에피스와 셀트리온이 경쟁에 참여하고 있다. 바이오시밀러의 약품명 및 판매 전략 바이오시밀러는 특이하게 동일한 물질도 서로 다른 상품명을 가지 고 있는 경우가 많다. 예를 들면 셀트리온의 CT-P13은 램시마와 인플렉트라로 이름을 지었고, 유럽에서는 두 가지 상품명으로, 미국에서는 인플렉트라로 판매되고 있다. 삼성바이오의 SB2는 유럽은 플릭사비, 미국에서는 렌플렉시스로 이름을 붙였다. 이는 제조는 한 곳에서 하지만 판매 주체가 서로 달라서 그런 것으로 보인다. 이름을 결정하는 것도 초기에는 사내 공모를 통해 짓기도 했으나 지금은 네이밍 전문 회사가 관여한다. 관련 키워드를 주면 소프트웨어 작업을 거쳐서 후보 상품명이 나오고 3~4개 정도를 남겨서 각국에서 사용상 문제가 없는지 조사가 필요하다. 우리나라에서 좋은 의미이지만 다른 나라에서는 나쁜 의미로 쓰일 수가 있기 때문에 이름 짓는 데도 많은 비용이 필요하다. 판매 전략도 나라마다 다르다. 서유럽은 의료시스템이 거의 사회 보험으로서 정부의 재정 지출에 영향을 받고 약제의 선택은 입찰로 결정되기 때문에 낮은 가격이 경쟁에서 절대적으로 유리하다. 미국은 민간 보험과 메디케어 및 메디케이드 등의 공적 보험이 있어 복잡하고, 우리나라와는 달리 약가를 정부에서 관리하지 않는다. 미 국은 바이오시밀러의 가격을 아주 낮게 책정하는 경우와 오리지널과 별 차이 없이 고가 정책을 쓰는 경우도 있는데 유럽과는 달리 낮은 약가가 항상 유리하지는 않다. 미국은 리베이트가 합법이기 때문에 고가 약제는 이를 활용한 마케팅을 하면 어떤 결과가 나올 지 일반인들은 결과를 추정하기 어려울 만큼 복잡하다. 이처럼 바이오시밀러는 오리지널 생물의약품과 안정성, 순도와 효과가 유사한 생물학적제제로서 많은 장점이 있으며 만성질환 환자 삶의 질 개선에 큰 공헌을 하고 있다. 유럽에서는 많은 부분 오리지널의약품의 위상이 점차 줄어들고 있으나 아직 미국에서의 침투는 유럽에 미치지 못한다. 향후 바이오시밀러에 약물을 접합시키는 방 법이나 투여 경로 변경 또는 대사에 영향을 미치는 요인을 변경시켜서 보다 효과적으로 치료할 수 있게 제조된 바이오베터 등의 출현을 기대해 본다.

2024-01-30