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본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.

2. 제1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.

    가. 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우

    나. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우

         1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우

         2) 「의료법」제3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합병원(단, 같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우. 이 경우 요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 한다.

 

구분 대 상 특정기호
1 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9)  V252
2 수염 및 두피 백선(B35.0)    V352
손발톱백선(B35.1)
손백선 (B35.2) V252
발백선 (B35.3)
체부백선 (B35.4)
와상백선 (B35.5)
사타구니백선증 (B35.6)
기타 피부백선증 (B35.8)
상세불명의 백선증 (B35.9)
3 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 (E11.9) V252
합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병 (E12.9)
합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 (E13.9)
합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병 (E14.9)
4 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) V252
5 맥립종 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) V252
6 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) V252
7 결막염(H10.0∼H10.9) V252
8 노년백내장(H25.0∼H25.9) V252
9 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) V252
10 외이의 농양(H60.0) V352
외이의 연조직염(H60.1) V252
기타 감염성 외이도염(H60.3)
급성 비감염성 외이도염(H60.5)
기타 외이도염(H60.8)
상세불명의 외이도염(H60.9)
11 악성이 아닌 고혈압 (I10.0) V252
상세불명의 원발성 고혈압 (I10.9)
12 급성 비인두염[감기](J00) V252
13 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) V252
14 급성 인두염(J02.0∼J02.9) V252
15 급성 편도염(J03.0∼J03.9) V252
16 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) V252
17 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염 (J06.0∼J06.9) V252
18 폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염(J20.0) V352
인플루엔자균에 의한 급성 기관지염(J20.1)
연쇄구균에 의한 급성 기관지염(J20.2)
상세불명의 급성 기관지염(J20.9) V252
19 혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30.0∼J30.4) V252
20 만성 비염(J31.0) V352
만성 비인두염(J31.1) V252
만성 인두염(J31.2)
21 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) V252
22 기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.01) V252
상세불명의 주로 앨러지성 천식 (J45.09)
기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.11)
상세불명의 비앨러지천식 (J45.19)
기타 혼합형 천식 (J45.88)
23 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) V252
24 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) V252
출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7)
출혈 또는 천공이 없는 급성인지만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명부위의 소화성 궤양(K27.3) V252
출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명부위의 소화성 궤양(K27.7)
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) V252
27 기능성 소화불량 (K30) V252
28 독성 위장염 및 결장염(K52.1) V352
앨러지성 또는 식사성의 위장염및 결장염(K52.2) V252
불확정 결장염(K52.3)
기타 명시된 비감염성 위장염 및결장염(K52.8)
상세불명의 비감염성 위장염 및결장염(K52.9)
29 과민대장증후군 (K58.0∼K58.9) V252
30 변비(K59.0) V252
기능성 설사(K59.1)
달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
항문연축(K59.4)
기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0) V252
상세불명의 간질환(K76.9)
32 베스니에가려움 발진(L20.0) V352
기타 아토피성 피부염(L20.8) V252
상세불명의 아토피성 피부염(L20.9)
33 금속에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.0) V352
접착제에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.1)
화장품에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.2)
피부에 묻은 약물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.3)
색소에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.4)
기타 화학물질에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.5)
피부에 묻은 음식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.6)
음식물을 제외한 식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.7)
기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8) V252
상세불명 원인의 앨러지성 접촉피부염(L23.9)
34 두드러기(L50.0∼L50.9) V252
35 기타 관절염(M13.0∼M13.9) V252
36 기타 척추증(M47.8) V252
상세불명의 척추증(M47.9)
37 기타 경추간판변성(M50.3) V352
상세불명의 경추간판장애(M50.9) V252
38 기타 명시된 추간판변성(M51.3) V252
쉬몰결절(M51.4)
기타 명시된 추간판장애 (M51.8)
상세불명의 추간판장애 (M51.9)
39 목 및 등을 침범하는 지방층염(M54.0) V352
경추통(M54.2)
좌골신경통(M54.3)
좌골신경통을 동반한 요통(M54.4)
요통(M54.5)
흉추통증(M54.6)
기타 등통증 (M54.8) V252
상세불명의 등통증 (M54.9)
40 석회성 힘줄염 (M65.2) V252
방아쇠손가락 (M65.3)
기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8)
상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9)
41 어깨의 유착성 관절낭염(M75.0) V252
이두근 힘줄염(M75.2)
상세불명의 어깨병변(M75.9)
42 손목의 관절주위염(M77.2) V352
종골돌기(M77.3)
발의 기타 골부착부병증(M77.5)
달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) V252
상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43 근통(M79.1) V252
상세불명의 신경통 및 신경염(M79.2) V352
(무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4) V252
사지의 통증(M79.6)
기타 명시된 연조직장애(M79.8)
상세불명의 연조직장애(M79.9)
44 병적 골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) V252
45 급성 방광염(N30.0) V252
상세불명의 방광염(N30.9)
46 만성 전립선염(N41.1) V252
전립선방광염(N41.3) V352
전립선의 기타 염증성 질환(N41.8)
전립선의 상세불명의 염증성 질환(N41.9)
47 급성 질염(N76.0) V252
아급성 및 만성 질염(N76.1) V352
급성 외음염(N76.2) V252
아급성 및 만성 외음염(N76.3) V352
질의 궤양(N76.5)
외음의 궤양(N76.6)
48 폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1) V252
폐경후 위축성 질염(N95.2)
상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9)
49 요추의 염좌 및 긴장(S33.5) V252
천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6)
요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50 손목의 염좌 및 긴장(S63.5) V352
손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) V252
손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) V252
52 발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) V252
발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)
53 장병원성 대장균감염(A04.0) V352
장독소생산 대장균감염(A04.1)
장침투성 대장균감염(A04.2)
기타 장대장균감염(A04.4)
상세불명의 세균성 장감염(A04.9)
54 기타 성행위로 전파되는 클라미디아 질환(A56.0~A56.8) V352
55 편모충증(A59.0~A59.9) V352
56 항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염(A60.0~A60.9) V352
57 달리 분류되지 않은 기타 주로 성행위로 전파되는질환(A63.0~A63.8) V352
58 헤르페스습진(B00.0) V352
헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1)
헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2)
헤르페스바이러스눈병(B00.5)
파종성 헤르페스바이러스병(B00.7)
기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8)
상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9)
59 기타 합병증을 동반한 대상포진(B02.8) V352
합병증이 없는 대상포진(B02.9)
60 바이러스사마귀(B07) V352
61 기타 오르토폭스바이러스감염(B08.0) V352
전염성 물렁종(B08.1)
감염성 홍반[제5병](B08.3)
발진을 동반한 엔테로바이러스소수포구내염(B08.4)
기타 명시된 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염(B08.8)
62 바이러스결막염(B30.0~B30.9) V352
63 칸디다구내염(B37.0) V352
피부 및 손발톱 칸디다증(B37.2)
외음 및 질의 칸디다증(B37.3)
기타 비뇨생식기 부위의 칸디다증(B37.4)
상세불명의 칸디다증(B37.9)
64 경도 우울에피소드(F32.0) V352
중등도 우울에피소드(F32.1)
정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드(F32.2)
기타 우울에피소드(F32.8)
상세불명의 우울에피소드(F32.9)
65 재발성 우울장애, 현존 경도(F33.0) V352
재발성 우울장애, 현존 중증도(F33.1)
재발성 우울장애, 현존 정신병적 증상이 없는 중증(F33.2)
재발성 우울장애, 현존 관해 상태(F33.4)
기타 재발성 우울장애(F33.8)
상세불명의 재발성 우울장애(F33.9)
66 사회공포증(F40.1) V352
특정 (고립된) 공포증(F40.2)
기타 공포성 불안장애(F40.8)
상세불명의 공포성 불안장애(F40.9)
67 기타 불안장애(F41.0~F41.9) V352
68 강박성 사고 또는 되새김(F42.0) V352
현저한 강박행위[강박적 의식](F42.1)
기타 강박장애(F42.8)
상세불명의 강박장애(F42.9)
69 급성 스트레스반응(F43.0) V352
심한 스트레스에 대한 기타 반응(F43.8)
심한 스트레스에 대한 상세불명의 반응(F43.9)
70 해리기억상실(F44.0) V352
해리성 둔주(F44.1)
해리성 혼미(F44.2)
트랜스와 빙의증(F44.3)
기타 해리[전환]장애(F44.8)
상세불명의 해리[전환]장애(F44.9)
71 신체화장애(F45.0) V352
건강염려증성 장애(F45.2)
신체형자율신경기능장애(F45.3)
지속적 신체형통증장애(F45.4)
기타 신체형장애(F45.8)
상세불명의 신체형장애(F45.9)
72 비기질성 수면장애(F51.0~F51.9) V352
73 달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8) V352
74 정중신경의 기타 병변(G56.1) V352
팔의 기타 단일신경병증(G56.8)
팔의 상세불명 단일신경병증(G56.9)
75 이상감각성 대퇴신경통(G57.1) V352
대퇴신경의 병변(G57.2)
외측오금신경의 병변(G57.3)
내측오금신경의 병변(G57.4)
발목터널증후군(G57.5)
발바닥신경의 병변(G57.6)
다리의 기타 단일신경병증(G57.8)
다리의 상세불명 단일신경병증(G57.9)
76 귓바퀴의 비감염성 장애(H61.1) V352V352
귀지떡(H61.2)
외이의 상세불명 장애(H61.9)
77 급성 장액성 중이염(H65.0) V352
기타 급성 비화농성 중이염(H65.1)
만성 장액성 중이염(H65.2)
만성 점액성 중이염(H65.3)
상세불명의 비화농성 중이염(H65.9)
78 급성 화농성 중이염(H66.0) V352
기타 만성 화농성 중이염(H66.3)
상세불명의 화농성 중이염(H66.4)
상세불명의 중이염(H66.9)
79 귀의 퇴행성 및 혈관성 장애(H93.0) V352
이명(H93.1)
청신경의 장애(H93.3)
80 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(J11.0~J11.8) V352
81 상세불명의 급성 하기도감염 (J22) V352
82 코의 농양, 종기 및 큰 종기(J34.0) V352
코선반의 비대(J34.3)
코 및 비동의 기타 명시된 장애(J34.8)
83 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염(J40) V352
84 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41.0~J41.8) V352
85 재발성 구강 아프타(K12.0) V352
구내염의 기타 형태(K12.1)
입의 연조직염 및 농양(K12.2)
86 1도 치핵(K64.0) V352
2도 치핵(K64.1)
잔류치핵성 쥐젖(K64.4)
항문주위정맥혈전증(K64.5)
상세불명의 치핵(K64.9)
87 가려움(L29.0~L29.9) V352
88 티눈 및 굳은살(L84) V352
89 무릎관절증(M17.0~M17.9) V352
90 기타 관절의 원발성 관절증(M19.0) V352
기타 관절의 외상 후 관절증(M19.1)
기타 이차성 관절증(M19.2)
기타 명시된 관절증(M19.8)
91 관절통(M25.5) V352
상세불명의 관절장애(M25.9)
92 척추협착(M48.0) V352
키스척추(M48.2)
외상성 척추병증(M48.3)
기타 명시된 척추병증(M48.8)
상세불명의 척추병증(M48.9)
93 달리 분류되지 않은 기타 등병증(M53.0~M53.9) V352
94 요도염 및 요도증후군(N34.0~N34.3) V352
95 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증(N40.0) V352
96 자궁경부의 염증성 질환(N72) V352
97 자궁경부의 미란 및 외반(N86) V352
98 경추의 염좌 및 긴장(S13.4) V352
갑상선부위의 염좌 및 긴장(S13.5)
목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의염좌 및 긴장(S13.6)
99 흉추의 염좌 및 긴장(S23.3) V352
늑골 및 흉골의 염좌 및 긴장(S23.4)
흉부의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S23.5)
100 어깨관절의 염좌 및 긴장(S43.4) V352
견쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.5)
흉쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.6)
견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S43.7)

2020.10.06

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