수술 잘 하는 병원 ⑤ 급성기 뇌졸중 - 빠른 일상의 복귀, 방법은 재활치료의 병행
뇌졸중 재활치료의 목표는 환자의 기능을 최대로 향상시키고, 독립적 생활을 할 수 있도록 하는 것이다. 뇌졸중 생존자의 85%는 개인 차이는 있지만 기능적 장애를 가지게 된다. 이때 기능장애를 최소화하고 궁극적인 재활의 목표를 달성하기 위해서는 가능한 빠른 시기에 뇌졸중 자체 치료와 재활치료를 병행 실시하는 것이 좋다.
글. 김태곤 교수 한양대학교병원 재활의학과
급성기의 재활은 적절한 체위유지, 체위변경, 피부관리, 수동적 관절가동 운동, 삼킴 기능의 평가와 치료, 유치도뇨관의 적절한 제거 및 배뇨·배변훈련 등을 포함하며, 이를 통하여 관절구축, 욕창, 흡인성 폐렴, 요로감염 등의 합병증을 예방하고 최상의 기능 회복을 얻을 수 있다.
뇌졸중 환자가 적절한 급성기 치료를 받고 신경학적으로 안정이 되면, 가능한 빨리 운동능력과 사회화, 일상생활훈련 등을 위한 재활치료 전략을 세워 환자의 외적, 내적인 여러 요소들을 고려하여 적절한 포괄적 재활치료를 받을 수 있도록 해야 한다. 급성기 뇌졸중에서 중요한 재활치료는 크게 세가지로, 환자의 가동 문제와 관련되어 초기에 시작하는 재활관리, 삼킴 장애와 관련된 영양 문제, 인지기능과 의사소통 문제가 있다.
뇌졸중 발생 후 의학적으로 안정적인 상태가 되면 되도록 일찍 거동하며 재활치료를 시작하는 것이 좋다. 일찍 거동하는 것은 수많은 장점이 있지만, 그 중에서도 부동증(Immobilization)에 의해 유발될 수 있는 심부정맥혈전증, 욕창, 자율신경계이상, 폐렴, 관절구축, 근육감소 등의 합병증을 예방할 수 있다는 것이 첫 번째로 꼽힌다. 심부정맥혈전증이나 폐색전증은 뇌졸중 발생 후 침상에서 벗어나지 못하는 환자에게서 많이나타나는 것으로 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin)이나 아스피린 등의 약물로 예방할 수 있다. 그리고 무엇보다도 재활운동 계획에 따라 조기에 가동범위 운동과 보행을 하는 것이 중요하다.
병원에 있는 뇌졸중 환자의 10%에서 생기는 욕창은 대개 피부말초 혈관의 손상이 잘 일어나는 조건, 즉 당뇨와 말초동맥 폐색 질환 등이 있는 경우, 요실금증, 마른 노약자환자 등에서 위험성이 높다. 매일 피부상태를 모니터링 하고, 적어도 2시간 간격으로 자주 체위를 변경해주며, 올바른 침상자세를 유지하여 마찰력과 압력이 가해지는 정도를 줄여주는 것이 필요하다.
뇌졸중 환자에게 나타나는 요실금은 초기에는 50%의 환자에서 발생하며, 뇌졸중이 회복되어가는 만성기에는 20%정도의 유병률을 가진다. 요실금이 있는 급성기 뇌졸중의 경우에는 유치도뇨관을 사용하는 것이 수분 균형을 유지하고 피부 손상의 위험성을 낮추는데 도움이 된다. 가동 문제는 특히 근육감소가 빠른 노약자 환자에게 더욱 심각한 문제가 될 수 있다. 따라서 의식저하나 운동영역의 손상으로 혼자 자의로 움직일 수 없는 경우에는 조기에 관절 가동범위 운동과 구축을 막아주는 보조기를 이용한 재활치료가 필요하다. 거동을 위한 재활치료는 대개 치료사에 의해 도움을 받는 수동 운동에서 시작하여 점차 본인이 직접 움직이는 능동운동으로 진행하게 된다.
급성기 뇌졸중 환자의 50%는 삼킴 장애를 가지고 있으며, 그로 인해 흡인성 폐렴이 발생할 수 있다. 급성기에 기도로 무증상 흡인되는 경우가 있기 때문에 이학적 삼킴 검사 전까지는 음식을 입으로 먹게 해서는 안 된다. 이학적 검사에서 삼킴 장애가 의심되면, 비디오투시 삼킴 검사(Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS)로 정밀 검사를 해야 한다. VFSS 검사결과 삼킴 장애에 의한 흡인상태가 확인되면 경관식이를 실시하고 삼킴 재활치료를 받는다. 충분한 영양 공급이 되지 않으면 뇌졸중의 회복 결과도 좋지 않으므로 경구식이가 어려운 환자의 경우에는 급성기부터 지속적인 영양 과 전해질 수치, 수분 공급에 대한 모니터링이 필요하다.
약 30%의 급성기뇌졸중 환자는 전반적인 의식수준의 변화가 나타나며, 이로 인해 급성기 재활치료에서 인지기능이나 의사소통 기능을 평가하는 것은 제한적이다. 그러나 의식이 적절하게 명료해지면 재활치료 계획을 위해 인지와 언어에 대한 자세한 평가가 이루어져야 한다. 한편 뇌졸중 생존자의 약 30%가 우울증을 경험하는데, 조기에 이것을 인지하고 치료하는 것은 장기적인 재활치료의 결과를 향상시키는데 도움이 된다. 수면장애 역시 뇌졸중 후에 흔히 발생하는데 수면부족은 기억능력과 감각운동능력 회복에 영향을 미치므로 급성기부터 관리해야 한다.
2015.11.04
