[중증응급질환 치료에 강하다] - 외과에서 치료하는 응급 외상 질환
외과에서 치료하는 응급 외상 질환은 위장관, 간 담도 췌장 및 비장, 소장, 대장 및 혈관과 관련한 질환으로 나눌 수 있다. 또 많은 경우는 아니지만 소아 외상 질환도 외과에서 치료하는 응급 외상 질환이다. 외과에서 다루는 다양한 응급 외상 질환의 증상과 치료법에 대해 알아본다.
글. 최동호 교수 한양대학교병원 외과
복부 외상은 크게 둔상과 관통상에 의한 것으로 나눌 수 있다. 어떠한 경우라도 복강 내 장기는 천공, 열상을 입을 수 있고 주변 혈관 역시 그로 인하여 심한 출혈을 일으킬 수 있다. 위장관, 소장, 대장의 경우는 영상의학적 검사를 통하여 의심할 수 있지만 어떠한 영상의학적 검사도 정확한 손상 정도나 위치를 확정할 수는 없어 정확한 진단이 힘들다. 하지만 간, 췌장, 비장의 손상은 비교적 위치 파악이 쉽고 영상학적으로 장관의 손상보다는 진단이 용이하지만 대부분 외상의 정확한 손상 정도나 위치 파악은 수술 중에 이루어 진다.
해부학적 구조상 위는 매우 신축성이 좋고 튼튼한 기관이다. 따라서 위의 천공을 일으키는 주요 원인은 칼 등에 의한 관통 손상이며, 둔상에 의한 천공은 드문 편이다. 일단 천공이 발생하면 위 내용물의 복강 내 유출로 인해 복강 내 전체가 감염되는 범복막염을 일으키게 되며, 이 경우 복막 자극 증상으로 인해 복부 전반적으로 극심한 통증이 나타난다. 위장에 천공이 생기면 반드시 응급 수술을 필요로 하며 천공 부위 일차 봉합술 혹은 위 절제술이 시행되어야 한다.
십이지장 손상은 국내에서는 위의 경우처럼 대부분 자상이나 둔상으로 인해 발생하며, 많은 원인 중 하나로 교통사고를 들 수 있다. 십이지장은 복부 전면에서 압력을 받을 때 복벽과 척추 사이에서 압착되어 천공이나 파열이 발생하게 된다. 하지만 십이지장은 후복막강 중심부 깊은 곳에 위치하여 주위 여러 기관들과 조직으로 싸여있어, 손상이 발생하였을 때 비특이적인 소견을 보이며 진단하기가 어렵다. 전체 십이지장 천공의 80% 정도는 일차 봉합술로 치료가 가능하나, 나머지 20% 정도는 동반된 췌장 및 담도 손상으로 주변부 장기 절제를 요구하는 매우 복잡한 술식을 필요로 하며, 이 경우 높은 합병증 발생률과 사망률을 보인다.
간 및 담도는 복부 외상 시 비장 다음으로 흔히 손상 받을 수 있는 장기이다. 간 손상으로 인한 출혈로 환자 생체 징후가 불안정할 경우 응급 수술을 요하며, 수술 방법은 환자 상태와 손상 정도에 따라 2차 수술을 고려한 단순 지혈술부터 간절제술까지 고려할 수 있다. 생체 징후가 안정적일 경우, 복부 전산화 단층 촬영(CT) 등을 통해 손상 정도에 대한 평가를 시행 후 추후 치료 계획을 선택하게 된다. 최근 생체 징후가 안정적인 간 손상 환자의 경우 간동맥 색전술 및 절대 침상 안정 등 보존적 치료의 성공률이 87~93%까지 높게 보고되고 있으나, 지연성 출혈 및 간농양 형성 등의 치명적인 합병증 발생 가능성이 있어 이에 관한 집중 관찰이 필요하다.
췌장의 손상은 전체 외상의 약 0.4% 정도로 낮은 비율이지만, 발생 시 사망률은 약 16.6%에 이른다. 이러한 췌장 손상의 가장 위험한 요소는 주췌관의 손상이며, 이는 임상소견이 비특이적일뿐만 아니라 진단이 어렵고 지연될 확률이 높아 그 위험성이 더 높다. 또한, 췌장 손상의 경우 대부분 복부의 타 장기의 손상이 동반되기 때문에 정확한 진단과 응급처치를 하는 것이 필요하다. 치료는 췌관 손상의 정도, 생체 징후 및 동반 장기 손상 등의 전반적인 환자 상태에 대한 평가 후 진단적 개복술 통한 부분 췌장 절제술 혹은 보존적 치료를 진행하게 된다. 췌장 손상의 경우 가성낭의 형성 등 치료 후 합병증 발생률이 높아 치료 후에도 일정 기간의 추적 관찰이 필요하다.
비장은 복부 외상 환자의 약 23.8%를 차지하며, 복부 외상 시 가장 흔히 손상 받을 수 있는 장기이다. 생체 징후가 불안정한 비장 손상 환자의 경우 비장 적출을 시행하는 응급 수술을 요하며, 빠른 응급 처치를 받지 못할 경우 그 사망률이 10% 이상 올라간다. 생체 징후가 안정적일 경우, 복부 전산화 단층 촬영(CT) 등을 통해 정확한 검사를 진행하게 되며, 환자의 상태, 출혈 여부, 가성류의 형성 여부 등에 따라 비장혈관 색전술 또는 보존적 치료를 선택하게 된다. 보존적 치료 시에도 지연성 출혈, 비장 농양 형성 등의 위험이 있기 때문에 입원 및 집중 관찰이 필요하다. 치료 후에는 비장적출술을 시행받은 경우 감염의 위험이 있어 예방접종이 필요하다.
관통상의 경우 복막을 관통 했는지 여부에 따라 복강 내 소장 천공을 확인하기 위한 수술적 치료를 고려해야 한다. 하지만 둔상의 경우 복막의 천공 여부와 상관 없이 1~5%정도로 소장 천공의 발생 빈도를 보여 수술적 처치 여부를 결정하는데 어려운 점이 있다. 둔상의 경우 크게 세 가지 방식으로 복강 내 소장 및 창자간막 손상이 일어나는데 직접적인 충격이나 주변 충격이 전달되는 경우, 마지막으로 복강 내압이 증가해 발생하는 경우다. 복강 내 세척, 복부 초음파, 복부 CT 촬영 등으로 복강 내 장기 손상을 진단하고 의심할 수 있지만 정확한 손상 위치나 정도는 대부분 수술 중에 이루어진다. 진단 및 처치가 늦어지면 소장 내 내용물이 복강 내로 들어가 점차 추가적인 합병증 발생률이 높아질 수 있어 빠른 수술적 처치가 필요하다. 성인의 소장 길이는 6~7m정도 된다. 소장의 많은 부분이 손상되어 정상적으로 남아있는 소장의 길이가 짧다면 단장 증후군으로 인하여 사망에 이를 수도 있다.
둔상에 의한 결장 손상은 드물며 모든 중대한 둔상의 0.5% 또는 개복수술을 받는 환자들의 10.6%에서 진단된다. 결장 손상의 대부분은 관통상에 기인한다. 결장 손상보다 더 높은 패혈성 합병증 비율을 동반하는 다른 장기 손상은 없고 진단 또한 쉽지 않다. 결장 손상의 진단은 거의 언제나 수술 중에 내려지고 복막 후 결장의 작은 손상은 조기 임상 징후를 나타내지 않는 경우가 있다. 결장 손상을 보다 빠르게 진단하고 수술적 처치를 시행하는 것이 패혈성 합병증 발생을 줄이는데 중요하지만 빠른 진단이 쉽지 않다. 결장의 모든 중대한 손상은 18시간 이내에 임상적으로 분명해 진다. 결장 창상은 손상 정도나 위치에 따라 장루 형성이 필요한 광범위한 수술을 시행할 수도 있고 간단하게 일차 봉합만으로 수술을 종료할 수도 있다.
복부 안에 존재하는 혈관들은 많은 부분이 후복막강에 포함되어 있어서 직접적으로 확인이 되지않는 경우도 많아 추가적으로 수술적인 조작을 가해 확인되는 경우가 많다. 열상에 의한 혈관 손상은 대량 출혈이 발생되기 때문에 빠른 판단과 수술적 치료가 필요하다.
외과에서 치료하는 응급 외상 질환은 신속한 판단과 처치가 제일 중요하고 초기에 수술을 포함한 적극적인 치료를 하여야 환자의 예후를 좋게 할 수 있다. 외과의사의 경험과 감각을 최대한 활용하여 조기진단을 통한 신속하고 정확한 치료가 매우 중요하다.
2017.07.03
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