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암의 통증관리

암의 통증관리

통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나입니다. 초기 암 환자나 혹은 항암치료를 받고 있는 암 환자의 약 30~50%가, 그래서 진행성 암 환자의 약 60~70%가, 말기암 환자의 약 80~90%가 심한 통증으로 고통을 받고 있습니다.

기본정보

1) 통증이란

통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나입니다. 초기 암 환자나 혹은 항암치료를 받고 있는 암 환자의 약 30~50% 진행성 암 환자의 약 60~70% 말기암 환자의 약 80~90%가 심한 통증으로 고통을 받고 있습니다.

안타까운 것은 암 환자의 70~90%가 통증 관리 원칙에 따라 관리를 받으면 통증을 완화시킬 수 있음에도 불구하고, 이 중 60~70%의 암 환자가 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있습니다.대부분 암성통증의 75-85%는 먹는 약으로 충분히 조절될 수 있습니다. 마약성 진통제를 사용하더라도 암의 치료에는 전혀 나쁜 영향을 주지 않으며, 중독이 거의 일어나지 않고, 부작용도 대부분 문제가 되지 않으므로 마약성 진통제를 꺼리며 통증을 참을 필요는 없습니다.

2) 통증의 원인

암 환자들이 갖는 통증의 원인은 다양합니다. 가장 일반적인 원인은 암 자체에 의한 것(65%)으로, 암이 뼈나 신경계를 침윤하거나 기타 장기를 눌렀을 때 발생합니다.

두 번째는 암 치료와 관련된 통증(25%)으로 수술이나 방사선 치료, 또는 항암 화학요법과 관련된 통증입니다. 몇몇의 항암제는 말초 신경을 손상시켜 신경병증성 통증을 일으킬 수 있으며, 방사선 치료도 피부 자극을 일으켜 통증을 유발할 수 있습니다.

세 번째로 암환자의 통증은 때때로 암이나 암 치료와 관계없이 발생(10%)할 수 있습니다. 예를 들면 누구에게나 발생할 수 있는 두통이나 근육통, 그 밖의 다른 부위의 통증 등이 이에 해당합니다.

3) 통증의 평가

(1) 통증 평가의 필요성

암 환자에게 있어서 통증은 제5의 활력 징후라고 할 수 있습니다. 그러므로 통증에 대한 정기적인 평가가 필요하며, 극심한 통증을 보이는 환자에 대해서는 응급 상황에 준하는 신속하고 적절한 통증 관리가 이루어져야 합니다.

적절한 통증 관리를 위해서는 적절한 통증 평가가 이루어져야 하며, 통증 평가 항목에는 통증 병력과 의사의 신체 검진, 그리고 때에 따라서는 진단 검사가 시행될 수 있습니다.

(2) 통증의 평가 방법

ⅰ. 통증의 부위(Position)

어느 부위에서 통증이 느껴지는지를 말하는 것입니다. 통증 부위가 한 곳 이상일 수 있으므로 환자가 신체의 그림에 표시하는 방법을 사용한다면 의사전달이 쉬울 수 있습니다.

아래 그림에서 통증 부위에 원이나 점으로 표시하고 그 중에서 통증이 가장 심한부위에는 x 표로 표시하면 됩니다.

사람의 통증의 부위를 표시하기 위해 인체의 앞쪽과 뒷쪽을 그린 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

ⅱ. 통증의 성격(Quality)

통증의 느낌이 어떠한지 자신이 흔히 쓰는 용어로 표현하면 됩니다. 예를 들어, 날카로운 지, 둔한 지, 욱신욱신 쑤시는 지, 타는 듯한 지, 저리는 듯한 지, 칼로 베인 것처럼 아픈 지 등입니다. 환자가 표현하는 통증의 성격은 통증의 원인을 찾은 데 중요한 단서가 될 수 있으며, 통증의 성격에 따라 사용할 통증 관리의 방법이나 약의 선택이 달라집니다.

통증의 종류는 크게 세 가지가 있습니다.

  • 내장통(內臟痛, Visceral pain)내부 장기에 관련된 통증으로, 발생 위치가 애매하며 깊숙하고 쥐어 짜는 듯하거나 누르는 듯한 양상으로 나타납니다. 때때로 멀리 떨어진 피부 분절에 증상이 나타나는 경우가 있는데 이것을 연관통(referred pain)이라고 합니다.
  • 체성통(體性痛, Somatic pain)
    피부, 근육, 뼈에 관련된 통증으로 보통 특정 부분에 나타납니다. 잘 국한되어 있고 찌르는 듯하거나 쑤시는 듯한 느낌이 들며 예리한 통증으로 나타납니다.
  • 신경병증성 통증(Neuropathic pain)
    신경병증성 통증은 말초 신경 손상될 경우 해당 신경의 지배 부위에 나타납니다. 발작적으로 나타나며, 지속적으로 타는 듯한 통증, 간헐적으로 쏘거나 찌르는 통증, 전기충격 같은 통증,불유쾌한 이상감각 등을 보입니다.

통증의종류

ⅲ. 통증에 영향을 미치는 요인(Relieving or aggravating factor)
환자에 따라 통증에 영향을 주는 여러 요인들이 있을 수 있습니다. 통증을 완화시키는 요인은 무엇인지(진통제, 마사지, 휴식, 수면, 냉찜질, 온찜질 등), 통증을 악화시키는 요인은 무엇인지(자세, 기침, 움직임, 배뇨 등)에 대해 의료진에게 자세히 이야기 하도록 합니다.
ⅳ.통증 강도(Severity)

통증의 강도는 긴급 정도, 진통제의 종류· 투여 방법· 용량 등의 치료 결정을 하는데 있어서 매우 중요합니다. ‘약간 아프다’, ‘아프다’, ‘아주 아프다’ 와 같은 단순한 단어로 통증을 표현할 수도 있지만 통증의 정도를 보다 객관적으로 표현함으로써 환자, 가족, 의료진 간에 원활한 통증 평가가 이루어질 수 있습니다. 숫자 통증 등급을 이용하면 통증 강도를 객관적으로 평가할 수 있습니다.

숫자 통증 등급(numerical rating scale)은 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표현할 수 있도록 하는 것입니다. “0”은 통증이 없는 것이고, “10”은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말합니다. 환자는 아래의 그림을 보고, 0에서 10까지의 숫자 중에서 현재 통증이 얼마나 심한지를 잘 나타내는 숫자에 표시하면 됩니다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 1∼10점까지의 통증을 경도(1∼4), 중등도(5∼6), 중증(7∼10)으로 구분하며, 이것은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사용 지침에서 적절한 진통제를 선택하는 지표로 사용합니다.

소아의 표정으로 통증 강도 평가 방법을 나타낸 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

ⅴ. 통증의 시작 및 시간적 양상(Timing)

통증의 종류는 급성 통증, 만성 통증, 그리고 돌발성 통증(breakthrough pain)으로 구분합니다.

급성 통증은 보통 신체 조직이 손상되는 것이 신호로 나타나며, 심한 통증이 비교적 짧은 시간 지속되다가 조직 손상이 치유되면 일반적으로 사라지는 양상을 보입니다. 만성 통증은 급성 질환의 일반적인 과정을 넘어서 3개월 이상 지속되는 통증으로, 암이 진행될수록 점차 심해지는 특징을 가지며 통증의 범위는 경한 정도에서 중증까지 나타날 수 있습니다.

돌발성 통증은 평상시의 통증을 넘어서 일시적으로 악화된 통증으로, 만성 통증이 있어서 규칙적으로 적정량의 통증 조절약을 복용하고 있는 중에도 나타납니다. 통증의 범위는 중등도에서 중증으로, 짧은 시간 지속되며 하루에도 여러 차례 발생할 수 있습니다. 운동, 배뇨, 기침, 배변과 같은 환자의 자발적 행위나 장의 확대와 같은 비자발적인 사건에 의해서 통증이 악화되어 발생할 수 있습니다.

작성 및 감수 : 국가암정보센터_대한의학회_대한마취과학회

1) 약물요법

약물요법은 암성 통증을 치료하는 가장 주된 방법으로 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 진통 보조제 등이 있으며, 다음과 같은 원칙에 따라 사용합니다.

  • 상황이 허락하는 한 먹는 진통제를 우선 사용합니다.
  • 약을 건너뛰거나 통증이 심해질 때까지 기다리지 않고 항상 시간에 맞추어 규칙적으로 복용합니다. 이렇게 하는 것이 약물의 혈중 농도를 항상 일정하게 유지하여 암성 통증을 예방할 수 있도록 해 줍니다.
  • 통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방 받아 사용하도록 합니다.
  • 통증이 없다고 해서 진통제 복용을 중단하지 말고, 약을 중단하는 경우에는 반드시 의료진과 상의하셔야 합니다.
  • 다른 사람의 진통제는 자신에게 적합하지 않으므로 사용하지 마십시오.
  • 진통제 복용 후 통증 조절이 잘 되고 있는지 자주 평가하여 담당 의사에게 이야기하고, 통증 조절이 부족하면 진통제 처방을 변경 받도록 합니다.
  • 통증 정도에 따른 진통제 사용은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사다리의 약물 사용 지침을 따릅니다.

(1) WHO 3단계 진통제 사다리에 따른 약물 사용 지침

1단계 통증 지속/증가 : 비마약성 진통제, 2단계 통증 지속/증가 : 약한 마약성 진통제, 3단계 통증없음 : 강한 마약성 진통제 등의 단계를 나타내는 WHO 3단계 진통제 사다리 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

▷1단계: 경한 통증(숫자 통증 등급에서 1~4점의 통증)

비마약성 진통제인 아스피린, 타이레놀 등을 우선 사용합니다. 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가합니다.

▷2 단계: 중등도 통증(숫자 통증 등급에서 5~6점의 통증)

비마약성 진통제에 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌 등을 추가하여 사용합니다. 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가합니다.

▷3 단계: 중증 통증(숫자 통증 등급에서 7~10점의 통증)

심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용합니다.

(2) 진통제의 종류

① 비마약성 진통제

비마약성 진통제는 크게 아세트아미노펜(acetaminophen, 타이레놀)과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)로 나뉩니다. 비마약성 진통제는 신체적· 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열 작용을 한다는 특징이 있습니다. 또한 약물의 용량을 증가시켜도 일정 용량 이상에서는 진통 작용이 더 상승하지 않고 부작용만 증가하는 천정 효과(ceiling effect)를 가지고 있습니다.

비마약성 진통제는 많은 종류가 있지만 진통 억제 효과에는 큰 차이가 없으므로, 환자의 상태와 부작용을 고려하여 문제가 될 만한 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.

비스테로이드성 소염진통제의 흔한 부작용으로는 위장 장애, 신장 장애, 혈소판 억제, 천식 유발 또는 악화가 있습니다. 그러므로 혈소판 감소증이나 출혈 경향이 있는 경우, 위궤양과 위출혈이 있는 경우, 신장 장애가 있는 경우, 또는 천식과 과민증이 있는 경우에는 비스테로이드성 소염진통제보다 아세트아미노펜을 우선 고려합니다. 특히 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린(aspirin)은 천식이 있는 환자가 절대 금해야 하는 진통제이므로 유의해야 합니다.

아세트아미노펜은 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로 간 기능 장애의 우려가 있는 경우에는 비스테로이드성 소염제를 고려하는 좋습니다.

비마약성 진통제를 사용함에 있어서, 우선 이전에 사용하였던 비마약성 진통제 중 효과적이면서 부작용이 없었던 것이 있는지를 확인해 보는 것이 좋습니다. 그리고 천장 효과가 있으므로 최대 투여량으로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 진통제 사다리의 다음 단계로 넘어가야 합니다.

② 마약성 진통제

마약성 진통제는 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제가 있습니다. 우리나라에서 암성 통증에 흔하게 사용되는 약한 마약성 진통제에는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 등이 있고 강한 마약성 진통제에는 모르핀(morphine), 펜타닐(fentanyl), 옥시코돈(oxycodone), 하이드로몰폰(hydromorphone) 등이 있습니다.

마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있습니다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약 중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약 중독은 아주 드문 일입니다. 또한 마약성 진통제는 천정 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증 조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며, 이 경우 용량의 증량이 마약 중독을 의미하지는 않습니다.

  • 모르핀(morphine)
    모르핀은 서방정과 속효성 모르핀이 있습니다. 서방정의 경우는 10mg(갈색)과 30mg(보라색)의 두 종류가 있고 정제로 되어 있으며, 약 2~3시간 후 최대 효과가 나타나고 12시간 정도 약효가 지속되는 지속형 제제입니다. 속효성 모르핀은 15mg(노란색)의 정제이며 1시간 정도 지나면 효과가 나타나기 시작하여 4시간 후면 사라집니다. 이는 서방정과 함께 사용되고 돌발성 통증에 효과적입니다.

MS contin 서방정 10mg, MS contin 서방정 30mg, 속효성 모르핀 15mg으로 구분된 모르핀(morphine) 종류 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

서방정은 나누거나 씹어 먹어서는 안 되며, 시간 간격을 지켜 규칙적으로 복용하도록 해야 합니다.

  • 코데인(codein)
    본래는 가래를 삭이는데 사용하는 약물(진해제)이며, 흡수된 코데인 중 약 10%가 모르핀(morphine)으로 변환되어 진통 효과를 나타냅니다. 우리나라에서는 코데인(codeine)과 디하이드로코데인(dihydrocodeine)의 서방정이 중등도의 통증 조절과 기침 억제를 위해 많이 사용되고 있습니다.
    코데인은 가루약의 경우 상당히 쓰기 때문에 복용 시 구토를 느낄 수 있으며, 간혹 복용 후에 졸음이 올 수 있으므로 약물 복용 시 자동차 운전이나 위험한 기계 조작은 삼가야 합니다.
  • 옥시코돈(oxycodone)
    옥시코돈의 서방정으로는 10mg, 20mg, 40mg, 80mg의 네 가지 제형이 나와 있으며, 모두 하루 두 번 복용합니다. 옥시코돈 서방정은 모르핀 서방정에 비해 더 빨리 작용하고 부작용이 덜하다는 장점이 있습니다. 돌발성 통증에 사용하는 속효성 옥시코돈으로 5mg 제형이 있으며 4~6 시간 효과가 있습니다.

옥시콘틴 서방정 10mg, 옥시콘틴 서방정 20mg, 옥시콘틴 서방정 40mg, 옥시콘틴 서방정 80mg으로 구분된 옥시코돈(oxycodone) 종류 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

  • 펜타닐(fentanyl)
    붙이는 진통제로 경구 투여가 불가능한 환자에서 사용할 수 있습니다. 의사가 지시한 곳에 붙이도록 하며, 한 번 붙이면 3일 간 약효가 지속되므로 3일 마다 교환하도록 합니다. 한 곳에 장기간 붙일 경우 그 부위가 과민 반응을 보일 수 있으므로 위치를 잘 조정해야 합니다. 현재 우리나라에서는 12, 25, 50, 100㎍/hr의 제제가 사용되고 있습니다. 속효성으로 빨아먹는 막대사탕 모양의 구강정이 있습니다.
  • 하이드로몰폰(hydromorphone)
    현재 우리나라에는 서방형으로 8mg, 16mg, 32mg, 64mg의 네 가지 제형이 나와 있으며, 하루 한 번 복용하여 효과가 24시간 지속 된다는 장점이 있습니다. 속효성 제재로는 2mg, 4mg이 사용됩니다.
  • 트라마돌(tramadol)
    약한 마약성 진통제로 우리나라에서는 마약으로 분류되지 않습니다. 주사제(50mg, 100mg)와 경구용 제제(서방형 100mg, 150mg)가 있습니다. 하루 400mg을 넘지 않도록 하며, 신 기능이나 간 기능에 문제가 있거나 고령인 경우는 용량을 줄여서 사용해야 합니다.속효성 제제는 아세트아미노펜 등과 혼합제로도 많이 사용합니다.
③ 마약성 진통제 부작용의 관리

진통제의 부작용으로 변비, 구역질, 구토, 졸림, 호흡수가 느려지는 일 등이 생길 수 있습니다. 이러한 부작용을 예방하기 위한 방법들은 아래와 같습니다.

  • 변비
    모르핀이 장관의 연동 운동을 억제하고 항문 괄약근의 긴장을 증가시켜 변비를 초래합니다. 마약성 진통제를 복용하는 경우에는 예방적으로 완하제를 사용하며, 물이나 주스, 채소, 과일 등을 충분히 섭취하는 것도 변비 예방에 도움이 됩니다.
  • 구역/구토(nausea/vomiting)
    구역이나 구토 증상은 모르핀 투여 시작 초기 또는 증량 시에 나타날 수 있습니다. 내성이 생기기 쉽고, 통상적으로 1~2주 정도 지나면 없어질 수 있습니다. 구역이나 구토 증상이 있을 경우 의사나 간호사에게 이야기 하도록 하며, 증상이 심한 경우는 약제를 바꾸거나 항구토제를 사용합니다.
  • 진정/졸림(sedation/somnolence)
    치료 시작 초기나 증량 시에 나타납니다. 이러한 증상이 오래 지속되지는 않지만 증상이 심한 경우에는 진통제를 바꾸거나 졸음을 줄이는 약을 처방 받을 수 있습니다.
  • 호흡 억제(호흡이 느려짐)
    호흡이 느려지는 증상은 약의 용량을 증가시킬 때 아주 드물게 나타날 수 있는 증상으로, 호흡수가 1분에 10회 이하인 경우에는 약의 복용을 중단하고 의료진에게 알려야 합니다. 통증 자체가 호흡 억제를 길항하고 있기 때문에 통증이 있을 경우에는 호흡 억제가 오는 경우가 드뭅니다. 그러므로 통증이 소실되면서 호흡 억제가 오면 부작용의 발생을 의심할 수 있습니다.
  • 나타날 수 있는 기타 부작용
    모르핀을 경막외 투여할 때 전립선 비대증이 있는 경우에는 배뇨 장애가 나타날 수 있습니다. 이런 경우에는 다른 마약성 진통제로 바꾸도록 합니다. 그 외 어지럼증, 피부 발적 등이 드물게 나타날 수 있으나 대체로 심각하지는 않으나, 이러한 증상이 며칠 동안 지속되면 의료진에게 이야기하여 약물로 증상을 조절할 필요가 있습니다.
④ 진통 보조제

진통 보조제가 원래 개발된 목적은 진통이 아니지만 신경병증성 통증, 골성 통증 등 진통제의 효과가 낮은 특정 통증에서 진통 효과를 나타냅니다. 진통 보조제는 WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용이 가능합니다.

신경병증성 통증과 골성 통증에 쓰이는 약제의 종류는다음과 같습니다.

신경병증성 통증의 진통 보조제

신경병증성 통증의 진통 보조제
종류 약제 적응증 및 효과 부작용 및 주의사항
항우울제 아미트립틸린, 노르트리프틸린, 두로세틴, 밴라팩신, 미나시프란 1.통증의 보조제로 진통제로서 작용하며 화끈거리는 지속성 신경병증성 통증에 효과적임 2.통증과 우울증이 있는 수면장애에도 유용함 3.취침전에 투여 주의: 심근경색 회복초기 및 부정맥이 있는 경우(순환기계에 영향을 미쳐 심근경색이 악화될 수 있기 때문) 부작용: 입 마름, 졸음, 변비, 현기증
항경련제 가바펜틴, 카르바마제핀, 프레가발린 1.통증의 보조제로 진통제로서 작용함 2.말초신경 장애에 따른 급성 통증에 사용됨 3.암에 의한 신경 손상에 효과적임 부작용: 백혈구/혈소판 감소, 간 장애. 가바펜틴: 초기에는 어지러움, 졸림
스테로이드 덱사메타손, 프레드니솔론 1.종양 및 신경 주위의 부종을 감소시키므로 뇌압 상승, 척수신경 압박, 전이성 골통증, 신경 침범에 의한 증상에 효과적임 2.식욕 증진 효과, 행복감, 편안함 등을 제공 부작용: 경구와 식도의 캔디다증, 근육 쇠약, 고혈당증, 체중증가, 급성 신경증, 위장관 장애(예방을 위해 제산제병용 투여) 주의: 최소의 효과량을 투여하고, 중단 시 서서히 감량한다.
벤조다이아제핀계 디아제팜, 로라제팜, 미다졸람 진통 효과는 없으며 급성 불안증과 통증과 관련된 근육 경련에 사용됨 부작용: 호흡 억제
페노사이아진계 클로르프로마진, 할로페리돌 진정제로서 진통 효과는 없으며 마약성 진통제의 보조제로 사용됨 부작용: 졸음, 기립성 저혈압, 추체외로 증상

골성 통증의 진통 보조제 표

골성 통증의 진통 보조제 표
종류 약제 적응증 및 효과 부작용 및 주의사항
비스포스포네이트계 파미드로네이트, 에티드로네이트, 졸레드로네이트 1.골 전이에 의한 통증 조절 및 골절 예방 2.골 전이에 따른 고칼슘 혈증 조절 부작용: 1.파미드로네이트-권태감, 구역, 설사 2.에티드로네이트-발열, 경련
칼시토닌 1.고칼슘 혈증 조절 2.전이에 의한 통증 조절 및 골절 예방 3.만성 신경병증성 통증에도 효과적임 부작용: 안면 홍조, 구역, 구토, 설사

2) 비약물요법

(1) 암성 통증의 방사선 치료

암성 통증에서 방사선 치료는 약물 치료나 물리 치료 등의 치료에서 통증이 조절되지 않을 때 통증 완화 목적으로 혹은 신경 압박이나 골절의 예방 목적으로 시행됩니다. 통증 완화를 위한 방사선 치료는 환자의 전신 상태 및 잔여 생존 기간을 고려하여 1~3주의 짧은 기간 내에 이루어집니다.

① 골 전이에 의한 통증

국소적인 골 전이의 경우는 국소 방사선 치료를 시행하며, 뼈로 전이된 부위가 전신적이고 통증이 전체적일 때는 상반신 또는 하반신에 방사선을 조사하는 반신 방사선 치료가 시행될 수 있습니다. 반신 방사선 치료는 골 전이 이외의 많은 장기의 전이로 인한 암성 통증에도 사용됩니다. 전신적인 통증을 수반한 골모세포성(osteoblastic) 골 전이의 경우는 방사선 동위원소를 주사하여 광범위한 골 전이의 통증을 조절할 수 있으나 통증이 재발될 가능성이 약 50% 이상이라는 점을 감안해야 합니다.

② 신경 압박에 의한 통증

척수 신경 압박, 뇌전이, 악성 뇌수막염, 뇌신경 마비의 경우 방사선 치료를 통해 종양의 크기를 줄여 압박을 풀어줌으로써 통증을 감소시킬 수 있습니다.

(2) 암성 통증에 대한 신경 차단 요법

신경 블록(신경 차단, Nerve block)은 신경 섬유 근처에 국소마취제와 보조 약제를 주사하는 것으로, 세계보건기구(WHO)의 3단계 진통제 사다리에 의해 통증 조절이 잘 되지 않을 때 고려하는 방법입니다. 특히 국소적인 부위의 통증에 적용할수록 효과가 좋습니다.

신경 블록 요법에는 교감 신경 블록과 체성 신경 블록, 척수강 내 약물 주입법, 그리고 환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA) 등이 있습니다.

신경블록요법

① 교감 신경절 블록

교감 신경 차단을 적용할 수 있는 암성 통증은 신경 파괴제를 사용하여도 지각 탈실이나 운동 기능의 상실 없이 통증 조절 효과를 얻을 수 있으므로 적극적으로 시행하는 것이 바람직합니다.

  • 복강 신경총 차단(Celiac plexus block) 또는 내장 신경 차단(Splanchnic nerve block)
    상복부 암성 통증에 가장 효과적인 통증 조절 방법으로, 복부 내장 장기의 암에 의한 복부 ? 배부통에는 제일 먼저 선택되어야 할 방법입니다.
    적응증으로는 하부 식도부터 상행 결장까지의 상복부 내장 통증, 췌장암이나 대동맥주위 림파절 종창에 의한 복강 신경총의 자극, 간암 또는 전이성 간 종양에서 생길 수 있는 간 피막의 긴장에 의한 통증, 콩팥, 상부 뇨관의 통증, 내장측 복막의 병변 등이 있습니다. 시술 후 일시적인 저혈압이나 일과성 설사가 생길수도 있으나 대개 수액 공급이나 지사제의 투여로 호전될 수 있습니다. 그러나 병변이 체성 신경까지 파급되어 지각 저하나 근력 저하가 초래되었거나 병변이 복벽까지 퍼져 있는 경우 또한, 복수가 많이 찬 경우에는 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.
  • 요부 교감 신경절 차단(Lumbar sympathetic plexus block)
    암성 통증뿐만 아니라 하지의 만성 통증 조절에 자주 사용되는 시술로, 특히 좌골 신경 등에 종양이 침윤되어 침윤되었거나 방사선요법 후 섬유화등에 의해 요부신경총병증이 생겨 하지의 신경병증성 통증을 유발하는 경우에 효과적으로 사용될 수 있습니다.
  • 상하복 신경총 차단(Superior hypogastric plexus block)
    하복부 및 골반 내 장기에서 유래한 암성 통증 조절에 사용됩니다. 주로 자궁암, 난소암, 고환암 등에 의한 통증에서 효과가 큽니다. 상하복 신경총 차단술을 할 경우 심한 합병증은 없으나 골반 내 장기의 손상이나 혈종 등이 드물게 발생할 수 있습니다.
  • 하 장간막 신경총 차단(inferior mesenteric plexus block)
    이 방법은 자주 시행되지는 않지만, 복강 신경총 차단과 상하복 신경총 차단이 미치지 못하는 부위, 즉 하복부의 통증 조절에 효과적이며, 요추 3번 위치에서 주로 시행됩니다.
  • 외톨이 신경절 차단(Ganglion impar block)
    외톨이 신경절은 좌우의 교감 신경절이 하나로 합쳐지는 최종 신경절로, 천미추 접합 부위(sacrococcygeal junction) 주위에 위치합니다. 주로 직장암 등의 수술 후 지속되는 항문 주위의 암성 통증 조절에 많이 사용됩니다.
② 체성 신경 블록

체성 신경 차단은 지각 신경과 운동 신경의 차단을 포함하므로 상하지 및 하복부 신경을 지배하는 신경을 차단하면 근력 저하나 운동 마비, 배뇨 장애 등이 나타날 수 있습니다. 통증의 원인이 체성통인지 내장통인지 구분하기 위한 진단적인 체성 신경 차단을 시도할 수 있으며 그러므로 신경 파괴제에 의한 차단은 의 사용은 진단적인 체성 신경 차단이 효과가 있는 경우 그 적용 여부를 신중하게 결정해야 합니다. 추간 관절이나 천장 관절부와 같은 국한된 부위의 체성 통증에 대해 치료 효과가 크며, 특히 개흉술 후 지속되는 통증에 대해서는 늑간 신경 차단 등을 시행하는 것이 효과가 큽니다

③ 척수 진통법

경막외강이나 지주막 하강에 약물을 투여하는 방법을 척수 진통법(spinal analgesia)이라고 하며, 얼굴과 머리를 제외하고 경부에서 요천부까지 어떤 분절의 통증에도 적용됩니다.

  • 경막외강 진통법
    경막외강 모르핀 주입법은 WHO 3단계 진통제 사다리에 의한 진통제 투여 방식으로 통증이 잘 조절되지 않는 경우에 사용하며, 소량으로도 강력한 진통 효과를 얻을 수 있습니다.
  • 지주막하 진통법
    지주막하 진통법은 지주막 하강에 모르핀과 국소 마취제를 주입하는 것으로, 진통 효과가 대단히 강력하고 난치성 암성 통증에도 유효한 진통 방법으로 보고되고 있습니다. 국소 마취제의 농도와 양을 조절하면 보행도 가능하고, 경막외 진통법을 포함한 다른 진통법으로 관리가 되는 않을 경우에도 기대되는 방법입니다.
④ 환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA)

약물의 양을 미리 결정하여 약물 주입기(infusion pump)나 일회용 주입기를 장치하고 환자가 스스로 자신의 통증을 조절할 수 있도록 고안한 것으로, 진통제를 특수한 펌프를 이용하여 경막외강, 정맥 내, 피하 등에 주입하는 방법입니다. 이 방법의 장점은 통증을 느낄 때 의사나 간호사의 처치를 기다리지 않고 환자 스스로 자신의 통증을 관리할 수 있다는 데 있습니다. 그러나 특수한 장치나 기구가 필요하고 제대로 소독 및 관리가 되지 않으면 감염의 우려가 있으며 행동이 제한된다는 단점이 있습니다. 특히 정상적인 판단력이 없거나 전신 상태가 극도로 나쁜 경우에는 이 방법을 사용할 수 없습니다.

환자 자가 진통법(Patient Controlled Analgesia:PCA)을 하기 위한 도구 삽화, 보건복지부/대한의학회 제공

⑤ 암성 통증에 대한 기타 시술 요법

척추에 암전이로 인한 골절 및 통증이 발생한 경우 시멘트를 해당 척추에 주입하여(척추체 성형술) 척추의 안정성을 증가시키고 통증을 감소시킬 수 있습니다. 최근에는 풍선을 이용하여 척추를 복원시키고 부작용도 감소한 풍선 척추체 복원술도 개발되어 사용되고 있습니다. 마약성 진통제의 지속적인 척수강 내 투여를 위해 카테터와 펌프를 몸에 삽입하는 경우도 있습니다.

3) 불응성 암성 통증

불응성 암성 통증(intractable cancer pain)은 “일반적으로 취하는 여러 가지 약물 치료에도 불구하고 중등도 이상의 통증이 상당한 기간 지속되는 상태”를 말합니다. 불응성 암성 통증은 암 자체의 물리적 원인에 의해서도 발생하지만 가족 간의 갈등, 풀리지 않는 인간적인 갈등 등이 원인이 되어 발생하는 경우도 있습니다.

불응성 암성 통증은 환자에게 심한 신체적 고통은 물론, 정신적인 충격과 우울증, 자살 등 심각한 문제점을 야기하므로 통증이 조절될 때까지 지속적인 관심과 노력을 기울여야 합니다.

불응성 암성 통증을 가진 환자에게는 증상과 원인에 따라 다양한 종류의 마약성 진통제와 진통 보조제의 사용을 고려해야 하며, 마약성 진통제로 적절히 통증이 조절되지 않거나 투여되는 마약성 진통제의 양이 너무 많아 부작용이 우려되는 경우에는 척수강 내 마약성 진통제 투여를 고려해야 합니다.

인간관계나 정신적 갈등을 동반하는 불응성 암성 통증은 단순히 진통제만으로 해결하기 어렵습니다. 그러므로 일반적으로 통증 치료에 관여하는 의료인 이외에도 정신과 의사, 사회 사업가, 심리 상담 치료사 등 전문 의료진의 적절한 평가와 중재가 요구되며, 이러한 통증 치료에 앞서 환자에게 우울 장애나 불안 장애 등의 정신적 장애에 대한 평가가 선행되어야 합니다. 한편, 의사는 임상에서 불응성 암성 통증 환자에게 위약(placebo)을 투여하는 것은 금기라는 것이 유의해야 합니다.

4) 통증으로 인해 의료진과 상담해야 하는 경우

  • 통증으로 인해 일어나거나 걸을 수 없을 때
  • 통증으로 잠을 잘 수 없을 때
  • 통증으로 인해 눈물이 나며 힘들 때
  • 통증으로 인해 식욕이 감소할 때
  • 통증으로 다른 사람을 만나기 싫을 때
  • 진통제를 복용해도 통증이 조절 안될 때
  • 통증이 조절되다가 새로운 유형의 통증이 새로운 부위에 생길 때

5) 스스로 할 수 있는 통증 조절법

의사의 지시에 따른 처방과 함께 스스로, 또는 가족들의 도움을 받아 다음과 같은 방법들을 시행할 수 있습니다.

  • 상상 요법
    행복했던 때와 장소를 생각해 봅니다.
  • 기분 전환
    영화나 텔레비전을 보거나, 음악을 듣거나, 산책을 하거나 친구 또는 가족을 만나 즐거운 시간을 가져 봅니다.
  • 마사지나 지압
    아픈 부위의 주변을 마사지하거나 가볍게 두드려 줍니다.
  • 냉찜질이나 온찜질
    아픈 부위에 얼음 주머니 또는 따뜻한 물 주머니를 대거나 따뜻한 물로 목욕을 하면 통증을 완화시킬 수 있습니다. 단, 냉·온찜질은 한 부위에 15분 이상 하지 않도록 하며, 온찜질을 할 경우에는 뜨거운 물에 화상을 입지 않도록 주의해야 합니다. 또한 감각이 떨어진 경우에는 반복적인 찜질은 삼가도록 합니다.
  • 심호흡과 이완 요법
    충분한 수면을 취합니다. 명상이나 요가 등으로 긴장을 푸는 방법을 익힙니다.
  • 규칙적인 진통제 복용
    진통제 복용 시간을 규칙적으로 하기 위해 알람을 설정해 놓습니다.
  • 통증 일기를 적습니다.
  • 베개와 부드러운 쿠션으로 편안한 자세를 잡습니다.
  • 무리하게 활동하지 않으며 불안과 우울 등의 정서적인 스트레스를 피합니다.

위와 같은 방법들이 진통제의 효과를 높이고 다른 불편한 증상을 완화시킬 수는 있지만 약을 대신할 수는 없습니다.

6) 암성 통증 응급 상황

  • 뇌 전이
  • 경막 전이/척수 압박
  • 체중을 지탱하는 뼈의 골절 또는 골절 임박
  • 뇌수막 전이
  • 감염에 의한 통증
  • 장 폐쇄, 장 천공

7) 통증 치료에 대한 잘못 알려진 사실들

  • 통증이 있을 때만 약을 복용한다?
    통증이 심해질 때까지 기다렸다가 약을 복용할 필요는 없습니다. 통증은 심할 때보다 약할 때 조절하기가 쉬우며, 처방 된 진통제를 규칙적으로 제시간에 복용하는 것이 효과적으로 통증을 예방할 수 있는 방법입니다.
  • 진통제에 습관성이 생기거나 중독이 될 수 있다?
    암 환자의 통증 조절을 위해 사용되는 진통제는 습관성이나 중독성을 유발하지 않기 때문에 걱정할 필요가 없습니다. 다른 치료 방법으로 통증이 줄어들면 약을 줄일 수도 있지만, 무엇보다도 규칙적인 약의 복용이 통증 조절에 효과적이라는 것을 명심해야 합니다.
  • 마약성 진통제는 미리 사용하면 나중에 쓸 약이 없다?
    마약성 진통제는 천정 효과가 없어서 통증이 심해지더라도 용량을 늘리면 효과가 지속되므로 걱정하지 않아도 됩니다.
  • 오랫동안 약을 사용하면 약효가 줄어들어 용량을 늘려야 한다?
    진통제를 오래 사용하는 경우 진통제에 몸이 익숙해져서 효과가 적어지는 경우가 생기는데 이를 내성이라고 합니다. 이때는 용량을 늘리거나 다른 약으로 바꾸거나 추가할 수 있으므로 걱정할 필요는 없습니다. 그러나 용량을 늘려야 하는 경우는 진통제에 내성이 생겨서라기보다는 대부분 암이 점차 악화되었기 때문인 경우가 많습니다.
  • 통증을 너무 자주 호소하면 의사나 간호사가 날 귀찮게 생각할 것이다?
    과거와는 달리 의료진은 통증 조절을 암 환자의 치료에 있어 중요한 부분으로 인식하고 있습니다. 통증이 나타나거나 심해질 경우 진통제를 투여했는데도 효과가 없으면 의사나 간호사에게 주저하지 말고 이야기하도록 합니다.

작성 및 감수 : 국가암정보센터_대한의학회_대한마취과학회

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