정형외과에서는 팔, 다리, 골반, 척추 등의 손상으로 병원을 찾는 많은 환자들을 접하게 된다. 이중에서도 교통 사고나 추락, 스포츠 활동 중 외상으로 인한 손상으로 응급실을 찾는 환자가 많다. 응급실 내원 환자의 많은 부분을 차지하는 폐쇄성 단순 골절 환자의 경우에는 일반적으로 응급이나 긴급 수술을 요하지는 않는다. 그러나 개방성 골절이나 신경, 혈관 손상 등이 진단된 환자들은 손상의 부위나 정도에 따라 신속한 처치가 필요할 수 있다.

글. 황규태 교수 한양대학교병원 정형외과

많은 사람들은 출혈이 많은 외상, 혈관 손상, 절단 등 겉으로 보기에 심각한 외상이 있는 경우에만 정형외과적으로 응급 또는 긴급 상황에 해당한다고 떠올리기 쉽다. 그러나 폐쇄성 골절이더라도 내부의 출혈 및 연부 조직의 부종으로 인해 혈액 순환의 장애가 동반된다면 응급 수술이 필요하며 적절한 조치가 없을 경우 괴사가 진행돼 돌이킬 수 없는 이차 손상을 초래할 수도 있다. 또한 겉으로 보이지는 않지만 골반 골절이 발생한 환자에서 많은 양의 내부 출혈이 일어나면 환자의 생명이 위험해질 수 있기 때문에 빠르고 적절한 대처가 이루어져야 한다.

구획 증후군

구획 증후군은 대표적인 정형외과적 응급 질환이며 진단이 되면 바로 근막 절개술을 시행하여야 하기 때문에 골절, 근육, 신경과 혈관에 대한 평가 또한 신속하게 필요하다. 구획 증후군은 손상 후 조직 내 압력은 높아지고 산소 분압은 낮아져 근육이나 신경 조직의 괴사가 진행하는 상태로, 대개의 경우 다치자 마자 발생하지 않으며 서서히 조직의 압력이 높아져 발생하므로 의료진의 경험과 세심한 진찰이 요구되는 질환이다. 만일 의료진이 구획 증후군의 발생 가능성을 염두에 두고 있지 않다면 적절한 처치를 받지 못할 수도 있다.

임상적으로 구획 증후군이 의심되는 구획 내의 근육을 수동적으로 움직일 때 매우 심한 통증만으로도 진단할 수 있으며 다친 부위 이하의 이상 감각, 창백 등으로도 진단할 수 있다. 압력의 직접 측정이 가능한 상황이라면 구획 내 압력을 직접 측정하는 것이 가장 객관적 진단법이라 할 수 있다. 진단 후에는 가능한 신속하게 근막 절개술을 시행하여 조직 내 압력을 줄여주는 것이 필요하며 근막 절개에 의한 감압으로 신경이나 주변 근육 조직 등의 괴사를 막아 이차 손상을 예방해야 한다.

혈관 손상이 동반된 골절

혈관의 손상으로 인한 허혈은 조직의 괴사를 유발하고 괴사가 진행되면 괴사 부위를 절단하게 된다. 따라서 혈관 손상 환자에서 사지를 보존하려면 다방면의 노력이 필요하다.

골절 또는 탈구와 혈관 손상이 동반된 경우에는 다친 시각부터 혈액 순환이 재개되기까지의 시간이 매우 중요하기 때문에 의료진의 빠른 대응이 필요하며 혈관 손상과 골절의 처치가 동시에 시행될 수 있는 의료진의 팀 워크도 중요하다.

혈관 손상이 확인되면 혈관을 봉합하거나 이식을 통해 재관류를 시키는 수술이 필요하며 동시에 골절 부위의 안정화를 위한 외고정술이나 적절한 내고정술이 필요하다.

적절한 응급 수술로 혈관 손상 부위가 안정화되고 혈액 순환에 문제가 없을 때, 골절이나 탈구에 대한 처치로 환자의 회복을 기대할 수 있다.

슬관절 부위 골절-탈구가 발생한 경우 많은 사례에서 슬와 동맥의 손상이 동반될 수 있어 빠른 시간 내에 탈구를 정복하고 슬와 동맥의 손상에 대해 평가해야 한다(그림 1). 예후가 좋지 않은 경우는 진단이 늦어져 발생하는 경우가 대부분이다.

개방성 골절

일반적으로 개방성 골절은 촉각을 다투는 초응급 상황은 아니다. 그러나 개방창이 있는 경우 창상에 대한 적절한 변연 절제술과 세척술이 필요하며 외부 환경에 노출된 골조직은 감염에 취약하기 때문에 가능한 범위에서 신속하게 처치를 시행하는 것이 바람직하다. 경우에 따라 외고정술을 시행하여 골절된 골조직으로 인한 이차적인 근육, 신경, 혈관 손상 등을 예방해야 하는 경우도 있다. 개방성 골절은 다친 후 수술까지의 시간보다는 변연 절제술과 오염된 조직의 적절한 제거가 예후에 더 많은 영향을 미치기 때문에 응급실 상황에서는 초기 평가와 적절한 수술 계획을 설정하는 것이 중요한 질환이라 할 수 있다.

정복되지 않는 관절의 골절-탈구

관절이나 관절 주위의 골절에서 탈구가 동반된 환자도 응급실에서 드물지 않게 접할 수 있다. 대부분의 경우에는 응급실에서 관절의 골절-탈구 진단 후 적절한 정복이 가능하지만 가끔은 탈구된 관절의 정복이 용이하지 않아 응급 수술을 요하는 경우도 있다. 이는 골절편이 관절 내에 남아있어 정복을 방해하거나 관절 주위 연부 조직, 즉 관절막이나 인대가 골절 사이에 끼여 정복을 방해하기 때문이다. 탈구된 관절을 오랜 시간 둘 경우 관절의 연골 손상, 관절로 가는 혈액 공급의 차단, 주변 조직의 심각한 부종 등이 발생하여 향후 정상적인 관절 기능의 회복이 어려울 수도 있기 때문에 의료진의 적절한 처치가 필요하다.

정복이 용이하지 않은 골절-탈구는 고관절 부위의 골절-탈구가 빈번하며(그림 2) 족관절 손상도 경우에 따라 정복이 되지 않는 경우가 있다. 정복이 되지 않는다고 무리한 힘을 가해 정복을 시도하면 이차적인 골절이나 주변 조직의 추가 손상이 발생할 수 있기 때문에 정복이 용이하지 않다면 전신 마취 하에 시도하는 것이 바람직하다.

이외에도 젊은 연령에서 발생한 대퇴 경부 골절이나 거골 경부의 골절 역시 정형외과적으로 신속하게 치료해야 하는 상황이며 골조직으로 가는 혈액 공급이 풍부하지 않아 무혈성 괴사의 발생이 우려되기 때문이다. 또한 골반골 골절 시 골반 주위 혈관이 파열되었거나 매우 심한 골절일 경우 골조직 자체에서 출혈량이 많아 생명을 위협하는 경우도 있으며 의료진은 적절한 외고정이나 압박 장치를 사용해 신속하게 대처해야 하며 환자의 상태에 따라 파열된 혈관의 색전술이 필요한 경우도 있다.